里帰り等の理由により東京23区外で定期予防接種を行う方へ

平成31年4月1日以降に東京23区（特別区）外で接種した定期予防接種について、費用助成をします。

対象者

接種日現在、北区に住所を有するお子さんの定期予防接種費用を負担した保護者で、下記の事項に該当する方。
1.里帰りや病気療養で東京23区外に滞在し、東京23区の協力医療機関で予防接種を受けることが困難な方
2.予防接種を受けるお子さんが病気療養により、東京23区の協力医療機関以外に長期入院している方
費用助成を受けるには、あらかじめ北区に申込が必要です。

定期予防接種実施依頼書の発行手続きについて（接種を受ける前）

「定期予防接種実施依頼書」は、北区が里帰り先などの自治体や医療機関に定期予防接種を実施してもらうために発行する通知文です。定期予防接種実施依頼書がないと、東京23区外で、定期予防接種として予防接種を受けることができません。
以下の書類を提出してください。

申請方法（定期予防接種実施依頼書）

郵送または窓口にて下記の書類をご提出ください。申込が受理できましたら、定期予防接種実施依頼書と専用の予診票（予防接種を受けるための書類）を送付いたします。

お手元に届くまで1週間ほど時間をいただきます。
※窓口にご提出された場合でも、定期予防接種実施依頼書を即日発行することはできません。切手を貼った返信用封筒が必要になります。

[1]定期予防接種実施依頼書の申請書（PDF：87KB）
※ダウンロードできない場合は同一の内容が記載されている書類をご提出ください。
[2]返信用封筒（切手を貼ってください）

※複数の予防接種を申請する場合、書類がすべて入りません。大きい封筒（長3サイズ以上）で切手は120円以上を貼ってください。

申請・問い合わせ先

• 王子健康支援センター
  担当地区：王子・豊島・堀船・東十条・王子本町・岸町・中十条・十条台・十条仲原・上十条
  所在地：北区東十条2-7-3（北区保健所1階）
  電話：03-3919-7588
  
• 赤羽健康支援センター
  担当地区：赤羽・西が丘・赤羽西・赤羽北・赤羽南・赤羽台・志茂・岩淵町・浮間・桐ケ丘・神谷
  所在地：北区赤羽南1-13-1（赤羽会館6階）
  電話：03-3903-6481
  
• 滝野川健康支援センター
  担当地区：滝野川・西ケ原・栄町・上中里・中里・昭和町・田端新町・東田端・田端
  所在地：北区西ケ原1-19-12
  電話：03-3915-0184
  

予防接種費用請求方法（接種を受けた後）

申請は窓口のみです。申請の際には以下の必要書類等をご持参ください。

[1]北区定期予防接種費用助成金申請書
※日付の記載は必要ありません。
[2]北区定期予防接種費用助成金請求書
※日付・金額の記載は必要ありません。
[3]区役所提出用の予診票（請求用）
※コピー不可
[4]領収書（原本）
※複数の予防接種を同時に接種した場合で、領収書に各ワクチンの単価が記載されていない時はあらかじめ医療機関へ単価を確認してください。
[5]母子手帳のコピー（表紙・予防接種記録ページ）
[6]印鑑（シャチハタ不可）
[7]振込口座のわかるもの（通帳等）

【請求先】北区保健予防課保健予防係
電話03-3919-3104
FAX03-3919-5163
〒114-8508北区東十条2-7-3（北区保健所1階）

窓口に来ることができない場合は、上記までご連絡ください。

申請期限

予防接種を受けた日から1年以内。
※1年を経過してからの申請はできませんので、ご注意ください。
事前に定期予防接種実施依頼書の申請を行っていない方は対象になりません。