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掲載開始日:2014年4月1日

最終更新日:2016年11月29日

予防接種 保護者以外の方が同伴する場合

実施内容

お子さんの定期の予防接種には、原則、保護者の同伴が必要です。
諸事情で保護者が同伴できない場合は、保護者からの委任状にもとづき、保護者以外の方の同伴が認められることになりました。同伴者は、普段からお子さんの健康状態をよく知っている方に限ります。

委任状は予防接種当日までに保護者本人が記載し、同伴者が医療機関に、予防接種予診票、母子手帳と共に持参してください。医師の診察・説明を受けた後、接種に同意する場合は、同伴者は保護者に代わって予診票の保護者自署欄に署名することになります。

委任状の配付

委任状は、下記「委任状様式」を印刷の上ご使用いただくか、最寄りの各健康支援センターでお渡ししています。

お問い合わせ

健康推進課王子健康支援センター

担当地区:王子・豊島・堀船・東十条・王子本町・岸町・中十条・十条台・十条仲原・上十条
住所:北区東十条2-7-3北区保健所1階 電話:03-3919-7588
受付時間:午前8時30分から午後5時まで

健康推進課赤羽健康支援センター

担当地区:赤羽・西が丘・赤羽西・赤羽北・赤羽南・赤羽台・志茂・岩淵町・浮間・桐ヶ丘・神谷
住所:北区赤羽南1-13-1(赤羽会館6階)電話:03-3903-6481 
受付時間:午前8時30分から午後5時まで


健康推進課滝野川健康支援センター

担当地区:滝野川・西ヶ原・栄町・上中里・中里・昭和町・田端新町・東田端・田端
住所:北区西ヶ原1-19-12 電話:03-3915-0184
受付時間:午前8時30分から午後5時まで

添付ファイル

委任状様式(PDF:58KB)

関連リンク

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部健康推進課健康係

東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階6番

電話番号:03-3908-9016