介護保険負担限度額認定申請書

負担限度額認定とは

所得の低い方が、介護保険施設（地域密着型介護老人福祉施設も含む）または（介護予防）短期入所生活介護・（介護予防）短期入所療養介護（ショートステイ）を利用する場合に、本人負担である「食費・居住費（滞在費）」の軽減を受けることができる制度です。

認定の要件

下記3つの条件を満たす方が対象です。

1. 市区町村民税非課税であること。
2. 世帯分離している（住民票上世帯が異なる）場合、配偶者が住民税を課税されていないこと。
3. 現金・預貯金・有価証券等の資産の合計額が、基準額（下表「自己負担の限度額（日額）」内「預貯金等の合計額」）以下であること。　

申請書ダウンロード

介護保険負担限度額認定申請書・同意書

記入例

介護保険負担限度額認定申請書・同意書

添付書類

申請には「申請書」「同意書」に加え、預貯金等を確認できる書類の写しが必要です。

申請に必要な書類についてのご案内

受付場所

郵送

〒114-8508　東京都北区王子本町1-15-22

北区役所 介護保険課給付調整係 負担限度額認定担当

窓口

　北区役所第1庁舎1階13番窓口