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掲載開始日:2022年5月16日

最終更新日:2024年3月1日

【福祉用具購入】福祉用具購入費支給申請書(償還払い)

福祉用具を購入後に、9割分(一定以上所得者は8割または7割)の支給を申請するための書類です。
介護保険の指定を受けた福祉用具販売事業所で福祉用具購入後、利用者がいったん費用の全額を支払った後に区に申請することにより、保険給付の支給を受けることができます。

【申請書類】

  • 申請書
  • 領収書(原本) ※1
  • 購入する福祉用具のパンフレットの写し ※2
  • 特定福祉用具販売計画書の写し
  • [すのこ等の特注品のみ]設置後の日付入り写真
  • [排泄予測支援機器のみ]医学的所見がわかる書類、排泄予測支援機器確認調書

注意

※1 「領収書」の返却を希望する際は、窓口でその旨お申し出ください。郵送の場合は、切手を貼った返信用の封筒と返却希望のメモを同封してください。領収書に区の受領印を押印し、お返しいたします。

※2 「購入する福祉用具のパンフレットの写し」は、パンフレットに型番・金額が明記されているか確認し、購入商品にマーカー等の目印をつけてください。

 

【個人番号(マイナンバー)の記載について】

申請にあたっては、個人番号(マイナンバー)等の確認が必要です。

[被保険者本人が申請する場合]

 ア 個人番号(マイナンバー)の確認ができるもの

 イ 身元確認ができるもの

[代理人が申請する場合]

 ア 被保険者本人の個人番号(マイナンバー)の確認ができるもの

 イ 代理権の確認ができるもの(委任状など)

 ウ 代理人の身元確認ができるもの

また、被保険者ご本人が認知症等により個人番号の記載が困難である場合等には、個人番号欄が未記入でもこれまでと同様に受け付けは可能です。

(この場合は、個人番号や身元の確認は行いません。)

 

個人番号(マイナンバー)の記載については、こちらをご覧ください。

介護保険分野における申請書の個人番号(マイナンバー)の記載について

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お問い合わせ

所属課室:福祉部介護保険課給付調整係

〒114-8508 東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階13番