居宅介護（介護予防）サービス計画作成依頼届出書

被保険者が高齢者あんしんセンター（地域包括支援センター）または、居宅介護支援事業所と契約したときに提出する届出書です。

 

サービス開始年月日は、ケアプラン作成日となります。

 

提出方法及び提出期限

 

提出方法	提出先	提出期限
電子申請 ≪推奨≫	下記リンクよりご提出ください。 東京共同電子申請・届出サービス：手続き詳細（elg-front.jp）	毎月25日23時59分まで
電子メール ≪推奨≫	kaigokyufu@city.kita.lg.jp 件名は【居宅届(事業所名)】としてください。	毎月25日23時59分まで
郵送・窓口	〒114-8508　東京都北区王子本町1-15-22 北区役所介護保険課給付調整係　居宅届担当 （北区役所第1庁舎　1階13番窓口）	毎月25日23時59分まで

25日が土曜日、日曜日、祝日の場合は、前開庁日までとなります。

 

（例：提出日と請求月）

提出日	請求
3月24日（金曜日）	4月上旬
3月27日（月曜日）	5月上旬

提出書類

居宅サービス計画作成依頼届出書（ワード：44KB）

小規模多機能型・看護小規模多機能型居宅サービス計画作成依頼届出書（PDF：310KB）

 

サービス開始日を2か月以上を遡って提出する場合は以下の添付書類が必要です。

2か月遡る場合：契約書の写しのみ

3か月以上遡る場合：契約書の写しと遅延理由書

 

遅延理由書は下記の内容が記されていれば、書式は問いません。

1.事業所名

2.管理者名とケアマネジャー名（それぞれ自署押印）

3.遅延理由（詳しく記載）

 

（例：3月1日～3月31日の届出の場合）

サービス開始日2月1日～2月28日のもの⇒契約書不要

サービス開始日1月1日～1月31日のもの⇒契約書必要

サービス開始日12月31日以前のもの⇒契約書＋遅延理由書必要

 

関連リンク

居宅介護（介護予防）サービス計画の作成

高齢者あんしんセンター（地域包括支援センター）

介護保険分野における申請書の個人番号（マイナンバー）の記載について