Title: 第４号様式
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 大槻 竜馬

第４号様式（第４条関係）
工事施工者届

下記のとおり工事施工者を選任（変更）したので、東京都北区建築基準法施行細則第４条第３項の規定により、届出します。
　　令和　　年　　月　　日　
建築主等　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所

東京都北区長　殿
　　又は
　建築主事殿

氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　
（）　　 
　　　　記

１　工　事　施　工　者

選 任（変更後）

建設業の
許可番号

許可（　　　　）　第　　　　　　　　号

| | 住所 | 電話（　　　）　　　　　番
| | 氏名 |
| | 工事現場の責任者の資格住所氏名 | （　　）級建築士　　（　　　）登録第　　　　　　　号
| 変　更　前 | 建設業の 許可番号 | 許可（　　　　）　第　　　　　　　　号
| | 住所 | 電話（　　　）　　　　　番
| | 氏名 |
| | 工事現場の責任者の資格住所氏名 | （　　）級建築士　　（　　　）登録第　　　　　　　号

２ 確 認 ・ 承 認年月日・番号

年　　　月　　　日　　　　確認第　　　　　　号　
年　　　月　　　日　　　　承認第　　　　　　号

３ 敷地の地名地番 |
４ 建築物等の用途 |
５ 変 更 の 期 日及び理由 |
※ 受　付　欄 |
　（注意）１　建築主等は、建築物にあっては建築主、建築設備にあっては設置者、工作物にあっては築造主を記入してください。
　　　　　２　※印のある欄は、記入しないでください。

（日本産業規格Ａ列４番）