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掲載開始日:2011年9月5日

最終更新日:2018年9月17日

委任状の見本

委任状

戸籍に記載されているご本人など各証明書を請求できる方(委任者)が、ほかの方(代理人)にそれらの請求を依頼する場合、委任状をご用意ください。

委任状は、委任者自身が作成し、お名前を自署・捺印ください。請求権限の無い方の作成した委任状は無効となります。

なお、委任状には、請求する証明書の内容と数量(通数)、及び代理人のお名前を明記ください。委任状に記載されていない証明書の請求や、代理人以外の方からの請求は、受付いたしかねますので、ご了承ください。

委任状の見本

委任状のみ

委任状の見本です。

委任状は自筆が原則ですので、このページをそのまま印刷しても委任状とはなりませんので、ご了承ください。

記入用(PDF:94KB)

ご注意

窓口にお越しの方(委任される人)は、証明書の請求書をご記入いただくことになりますので、請求する戸籍などの本籍・筆頭者・生年月日などを正確に伝えられるようにしておいてください。

また、証明書に書かれている人と、請求できる人(委任する人)とのご関係も、正確にお伝えください。関係が確認できませんと、請求する権利がないものとして証明書の発行をお断りする場合があります。

相続などで必要な証明書がわからないときは、「○○死亡による相続手続きのため△△へ提出」などとお書き添えください。

※提出された委任状をお返しできる場合があります。詳しくはお問い合わせください。

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お問い合わせ

所属課室:区民部戸籍住民課戸籍係
東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第二庁舎2階
電話番号:03-3908-8710