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掲載開始日：2012年12月25日
最終更新日：2016年6月6日
診療所・歯科診療所・助産所 様式（Word）
医1 診療所 開設許可申請書(Word)
診療所を法人で開設する場合、保健所に届出が必要です。
開設許可申請書は開設前に、2部提出をお願いします。（1部は副本としてお返しします。）
差し支えなければ、余白に捨印を押してください。
添付書類等は下記リンク先「診療所・歯科診療所の手続き」で参照することができます。
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医2 歯科診療所 開設許可申請書(Word)
歯科診療所を法人で開設する場合、保健所に届出が必要です。
開設許可申請書は開設前に、2部提出をお願いします。（1部は副本としてお返しします。）
差し支えなければ、余白に捨印を押してください。
添付書類等は下記リンク先「診療所・歯科診療所の手続き」で参照することができます。
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医3 診療所・歯科診療所・助産所 開設届 (法人開設の場合)(Word)
診療所・歯科診療所・助産所を法人で開設する場合、保健所に届出が必要です。
開設届は開設後10日以内に、2部提出をお願いします。（1部は副本としてお返しします。）
差し支えなければ、余白に捨印を押してください。
添付書類等は下記リンク先「診療所・歯科診療所の手続き」で参照することができます。
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診療所・歯科診療所・助産所 開設届 (法人開設の場合)（ワード：80KB）
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医4 診療所 開設届 （個人開設の場合）(Word)
診療所を個人で開設する場合、保健所に届出が必要です。
開設後、10日以内に2部提出をお願いします。（1部は副本としてお返しします。）
差し支えなければ、余白に捨印を押してください。
添付書類等は下記リンク先「診療所・歯科診療所の手続き」で参照することができます。
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診療所・歯科診療所の手続き（医師・歯科医師が個人で開設する場合）
医5 歯科診療所 開設届 （個人開設の場合）(Word)
歯科診療所を個人で開設する場合、保健所に届出が必要です。
開設後、10日以内に2部提出をお願いします。（1部は副本としてお返しします。）
差し支えなければ、余白に捨印を押してください。
添付書類等は下記リンク先「診療所・歯科診療所の手続き」で参照することができます。
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診療所・歯科診療所の手続き（医師・歯科医師が個人で開設する場合）
医6 診療所・歯科診療所・助産所 開設許可事項一部変更許可申請書(Word)
診療所・歯科診療所・助産所開設許可申請の内容に変更があった場合、保健所に届出が必要です。
変更前に2部提出をお願いします。（1部副本としてお返しします。）
差し支えなければ、余白に捨印を押してください。
変更内容によって添付書類等が異なります。
下記リンク先「診療所・歯科診療所開設の手引き」14ページで参照することができます。
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診療所・歯科診療所・助産所 開設許可事項一部変更許可申請書（ワード：37KB）
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医7 診療所・歯科診療所・助産所 開設許可（届出）事項一部変更届（Word）
診療所・歯科診療所・助産所開設届の内容に変更があった場合、保健所に届出が必要です。
変更後10日以内に、2部提出をお願いします。（1部副本としてお返しします。）
差し支えなければ、余白に捨印を押してください。
変更内容によって添付書類等が異なります。
下記リンク先「診療所・歯科診療所開設の手引き」13～14ページを参照してください。
医療従事者を変更する場合は、別紙（PDF・Word）を添付してください。
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診療所・歯科診療所・助産所 開設許可（届出）事項一部変更届（ワード：42KB）
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医8 診療所・歯科診療所・助産所 医療従事者変更(別紙)(Word)
診療所・歯科診療所・助産所開設許可・届出事項一部変更届で、診療に従事する医師、歯科医師、助産師、勤務する薬剤師を変更する際、別紙として提出してください。
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診療所・歯科診療所 医療従事者変更(別紙)（ワード：45KB）
医9 診療所・歯科診療所・助産所 廃止・休止届（Word）
診療所・歯科診療所・助産所を廃止・休止する場合は、保健所に届出が必要です。
廃止・休止後10日以内に2部提出をお願いします。（1部副本として返却します。）
差し支えなければ、余白に捨印を押してください。
廃止時、診療用エックス線装置を備え付けている場合は、
併せて診療用エックス線装置廃止届（PDF・Word）を提出してください。
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診療所・歯科診療所・助産所 廃止・休止届（ワード：36KB）
医10 診療所・歯科診療所・助産所 開設者死亡（失そう）届（Word）
診療所・歯科診療所・助産所の開設者が死亡した場合は、保健所に届出が必要です。
2部提出をお願いします。（1部副本として返却します。）
差し支えなければ、余白に捨印を押してください。
添付書類として、戸(除)籍謄本が必要になります。
廃止時、診療用エックス線装置を備え付けている場合は、併せて診療用エックス線装置廃止届（開設者死亡(失そう)の場合）（ワード：36KB）を提出してください。
※また、死亡した医師・歯科医師・助産師の籍（名簿）登録抹消申請が別途必要になります。医療従事者免許（籍（名簿）登録抹消申請）を参照してください。
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診療所・歯科診療所・助産所 開設者死亡（失そう）届（ワード：35KB）
医11 診療所・歯科診療所・助産所 再開届（Word）
診療所・歯科診療所・助産所を再開する場合は、保健所に届出が必要です。
再開後10日以内に2部提出をお願いします。（1部副本として返却します。）
差し支えなければ、余白に捨印を押してください。
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医12 診療用エックス線装置備付届（Word）
エックス線装置を設置する場合、保健所に届出が必要です。
備付後10日以内に2部保健所に提出をお願いします。（1部は副本としてお返しします。）
差し支えなければ、余白に捨印を押してください。
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医13 診療用エックス線装置に関する変更届（Word）
エックス線装置を変更(更新)する場合、保健所に届出が必要です。
変更後10日以内に、2部保健所に提出をお願いします。（1部は副本としてお返しします。）
差し支えなければ、余白に捨印を押してください。
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医14 診療用エックス線装置廃止届（Word）
エックス線装置を廃止する場合、保健所に届出が必要です。
廃止後10日以内に2部保健所に提出をお願いします。（1部は副本としてお返しします。）
差し支えなければ、余白に捨印を押してください。
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医18 巡回健診等実施計画書（Word)
区内に所在する病院又は診療所が、その医療機関の事業として都内で巡回健診等を実施する場合は、保健所に届出が必要です。
巡回健診等とは、医療機関外の場所で行う公共的な性格を有する定型的な健康診断、予防接種法に掲げられた疾病の予防を目的とした予防接種（予防接種法施行令に規定する対象年齢以外の者に接種する場合も含む）、地方公共団体が直接又は委託して実施する検査のための採血のみを実施するもの（ただし、疾病の治療を前提としたものを除く。）のことです。
実施10日前までに北区内で実施の場合は２部、都内他自治体で実施する場合は３部提出をお願いします。（１部副本としてお返しします。）
衛生上、防火上及び保安上安全と認められる場所を選定し、かつ清潔を保持するよう留意し、医療安全を確保した上で実施してください。
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お問い合わせ
所属課室：北区保健所生活衛生課医薬衛生係
東京都北区東十条2-7-3
電話番号：03-3919-0727