【医療機関向け】各種様式・資料のご案内

平素より北区の予防接種事業にご理解・ご協力をいただき、厚く御礼申し上げます。医療機関の方向けに各種様式を掲載しています。

「請求及び受領に関する届」の様式について

新型コロナウイルスワクチンの接種を行っていただく医療機関は、下記の書類「新型コロナワクチン接種に係る費用の請求及び受領に関する届」を送付していただく必要があります。すでに送付いただいている医療機関も、下記に該当する場合は、再度提出をお願いいたします。下記の北区保健所及び国保連までそれぞれご提出ください。

新型コロナワクチン接種に係る費用の請求及び受領に関する届（エクセル：40KB）

新型コロナワクチン接種に係る費用の請求及び受領に関する届（記入見本）（PDF：64KB）

【提出が必要な場合】

医療機関名称の変更
医療機関所在地の変更
電話番号・FAX番号の変更
代表者の変更
振込先の変更（銀行口座、口座番号等の変更）

新型コロナワクチンの時間外・休日の接種の請求等の様式について

令和3年6月23日付厚生労働省健康局健康課予防接種室事務連絡により、「新型コロナウイルスワクチンの時間外・休日の接種」に係る接種費用の上乗せに関する請求方法について示されました。請求方法は以下のとおりです。
【重要】請求対象
　旧予診票（予診票に時間外・休日を記載する欄がない予診票）を使用し、かつ、時間外・休日に接種した回数のみを計上し、ご請求いただきますようお願いいたします。
　新様式の予診票にて実施した時間外・休日接種分の費用に関しては、毎月の接種費用として、提出いただく請求書にてご請求いただくため、時間外・休日接種の請求書には計上しないようお願いいたします。

【令和4年11月以前】時間外・休日接種の請求書等の様式

請求書（様式1）及び実績報告書（様式2）

様式は下記ファイルをダウンロードしてご利用いただけます。

令和4年6月接種分以降から請求書の様式が変更となっています。6月接種分以降は、各月ごとに請求書・実績報告書を作成いただき、ご提出ください。
（ex.6月7月両方が該当する場合 ⇒6月、7月接種分の各月ごとに請求書・実績報告書を作成し提出してください。）

【令和4年12月以降】時間外・休日接種の請求書等の様式

請求書（様式1）及び実績報告書（様式2）

様式は下記ファイルをダウンロードしてご利用いただけます。

上記の請求書提出先（郵送提出）

北区保健所　保健予防課　保健予防係
〒114-0001 東十条2-7-3

請求書・実績報告書にご記入・ご捺印のうえ、期日までに上記へ郵送でご提出ください。