ワクチン（わくちん）を　打（う）ったことを　証明（しょうめい）する

北区（きたく）の接種券（せっしゅけん）で ワクチン（わくちん）を 打（う）った人（ひと）は 新型（しんがた）コロナ（ころな）ワクチン（わくちん）接種証明書（せっしゅしょうめいしょ）を 申請（しんせい）できます。

申請（しんせい）が　できる人（ひと）

1. 北区（きたく）の接種券（せっしゅけん）で ワクチン（わくちん）を 打（う）った人（ひと）
2. 日本（にほん）から　他（ほか）の国（くに）へ行（い）く予定（よてい）がある人（ひと）

注意（ちゅうい）！必（かなら）ず読（よ）んでください

1. 日本（にほん）から　他（ほか）の国（くに）へ　行（い）く人（ひと）は、　行（い）く予定（よてい）の国（くに）のHP（ほーむぺーじ）を　見（み）てください。
2. 1回目（かいめ）と　2回目（かいめ）で　違（ちが）う市区町村（しくちょうそん）の　接種券（せっしゅけん）を使（つか）って　ワクチン（わくちん）を　打（う）った人（ひと）は　それぞれの市区町村（しくちょうそん）で　申請（しんせい）してください。
   
   ※例（たと）えば　1回目（かいめ）を　北区（きたく）の接種券（せっしゅけん）、2回目（かいめ）をA区（く）の接種券（せっしゅけん）で　ワクチン（わくちん）を　打（う）った人（ひと）
   ⇒北区（きたく）と　A区（く）に　申請（しんせい）してください。

どうやって申請（しんせい）する？　

必要（ひつよう）な書類（しょるい）を　郵便（ゆうびん）で　送（おく）ってください。

申請（しんせい）に必要（ひつよう）な書類（しょるい）は何（なん）ですか？

必（かなら）ず「1～5」の書類（しょるい）を　送（おく）ってください。

ほかの人（ひと）が申請（しんせい）するときは「6」、名前（なまえ）が　変（か）わった人（ひと）や　ほかの名前（なまえ）がある　人（ひと）は「7」の書類（しょるい）も　送（おく）ってください。

1.申請書（しんせいしょ）

• 【日本語（にほんご）】申請書（しんせいしょ）（エクセル：32KB）
• 【日本語（にほんご）】申請書（しんせいしょ）（PDF：114KB）
• 【English】Application Form(Excel：32KB)
• 【English】Application Form（PDF：684KB）
  ※ダウンロードができない時（とき）は、地域振興室（ちいきしんこうしつ）、王子区民事務所（おうじくみんじむしょ）、赤羽区民事務所（あかばねくみんじむしょ）、滝野川区民事務所（たきのがわくみんじむしょ）、地域医療連携推進担当課（ちいきいりょうれんけいすいしんたんとうか）〔北区役所（きたくやしょ）第一庁舎（だいいちちょうしゃ）1階（ばん）8番（ばん）窓口（まどぐち）〕に来（き）てください。

2.パスポート（ぱすぽーと）のコピー（こぴー）

※旅券番号（りょけんばんごう）、名前（なまえ）のわかるページ（ぺーじ）をコピー（こぴー）してください。

3.新型（しんがた）コロナワクチン（ころなわくちん）を　打（う）ったときにもらう　書類（しょるい）のコピー（こぴー）

※下（した）に書（か）いてある書類（しょるい）の　どちらかのコピー（こぴー）

• 接種券（せっしゅけん）〔接種済証（せっしゅずみしょう）〕
• 新型（しんがた）コロナワクチン（ころなわくちん）接種記録書（せっしゅきろくしょ）

接種済証（せっしゅずみしょう）、接種記録書（せっしゅきろくしょ）を無くした人（ひと）は、予診票（よしんひょう）の写（うつ）し〔本人控（ほんにんひか）え〕を　送（おく）ってください。

4.返信用（へんしんよう）の封筒（ふうとう）

北区（きたく）から　あなたに　接種証明書（せっしゅしょうめいしょ）を　送（おく）るための封筒（ふうとう）です。

封筒（ふうとう）に　あなたの住所（じゅうしょ）と名前（なまえ）を書（か）いて、切手（きって）を貼（は）ってください。

※切手（きって）のお金（かね）は、封筒（ふうとう）の大（おお）きさや重（おも）さで　違（ちが）うので、わからないときは、郵便局（ゆうびんきょく）に　聞（き）いてください。

5.身分証明書（みぶんしょうめいしょ）のコピー（こぴー）

北区（きたく）の　住所（じゅうしょ）と名前（なまえ）が書（か）いてある身分証明書（みぶんしょうめいしょ）のコピー（こぴー）

※例（たと）えば　下（した）に書（か）いてある書類（しょるい）です。

• 在留カード（ざいりゅうかーど）
• 住所（じゅうしょ）が書（か）いてある健康保険証（けんこうほけんしょう）
• 国民健康保険証（こくみんけんこうほけんしょう）
• 後期高齢者保険証（こうきこうれいしゃほけんしょう）
• 特別永住者証明書（とくべつえいじゅうしゃしょうめいしょ）

 

ほかの人（ひと）が申請（しんせい）するときは「6」、名前（なまえ）が 変（か）わった人（ひと）や ほかの名前（なまえ）がある 人（ひと）は「7」の書類（しょるい）も 送（おく）ってください。

6.委任状（いにんじょう）

あなたが申請（しんせい）できないときは、ほかの人（ひと）が　申請（しんせい）できます。
ほかの人（ひと）が申請（しんせい）するときは、その人（ひと）の住所（じゅうしょ）と名前（なまえ）が書（か）いてある身分証明書（みぶんしょうめいしょ）のコピー（こぴー）

※例（たと）えば　下（した）に書（か）いてある書類（しょるい）です。

• 在留カード（ざいりゅうかーど）
• 住所（じゅうしょ）が書（か）いてある健康保険証（けんこうほけんしょう）
• 国民健康保険証（こくみんけんこうほけんしょう）
• 後期高齢者保険証（こうきこうれいしゃほけんしょう）
• 特別永住者証明書（とくべつえいじゅうしゃしょうめいしょ）

 7.パスポート（ぱすぽーと）に旧姓（きゅうせい）・別姓（べっせい）・別名（べつめい）がある人（ひと）は、それを確認（かくにん）できる書類

※例（たと）えば　下（した）に書（か）いてある書類（しょるい）です。

• 旧姓（きゅうせい）も書（か）かれている運転免許証（うんてんめんきょしょう）
• 旧姓（きゅうせい）も書（か）かれている戸籍（こせき）、住民票（じゅうみんひょう）
• 別名（べつめい）・別姓（べっせい）が書（か）いてあるパスポート（ぱすぽーと）の写（うつ）し

送（おく）る住所（じゅうしょ）

※封筒（ふうとう）に切手（きって）を貼（は）って赤（あか）い字（じ）で「海外用ワクチンパスポート申請書類 在中」と書（か）いてください。

※切手（きって）のお金（かね）は、封筒（ふうとう）の大（おお）きさや重（おも）さで 違（ちが）うので、わからないときは、郵便局（ゆうびんきょく）に 聞（き）いてください。

いつ届（とど）きますか？

申請書（しんせいしょ）が届（とど）いてから2週間（しゅうかん）くらいかかります。

必要（ひつよう）な書類（しょるい）が　足（た）りないときや　ワクチン（わくちん）を　打（う）ったことが　確認（かくにん）できないときは、さらに時間（じかん）が　かかります。

お金（かね）はかかりますか？

0円です。
※あなたから送（おく）るときや　北区（きたく）から送（おく）るときの切手（きって）のお金（かね）は、かかります。

わからないことがあるときは？

北区（きたく）新型（しんがた）コロナウイルス（ころなういるす）ワクチン（わくちん）接種（せっしゅ）コールセンター（こーるせんたー）

電話（でんわ）：0120-801-222

相談（そうだん）できる日（ひ）：

• 月曜日（げつようび）～金曜日（きんようび）9：00～19：00
• 土曜日（どようび）・日曜日（にちようび）・祝日（しゅくじつ※にほんのやすみ）9：00～17：00

話すことができる言語（げんご）：日本語、英語（English）、中国語（中文）、韓国語（한국어）、タイ語（ภาษาไทย）、ベトナム語（Tiếng Việt）、タガログ語（Tagalog）、ネパール語（नेपाली）、ポルトガル語（Português）、スペイン語（Español）、フランス語（Français）

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