子ども医療費助成医療証交付申請書

北区に住所を有し、健康保険等に加入している中学校3年生（15歳到達後の3月31日）までの子どもの、健康保険が適用される医療の自己負担分を助成します。「子ども医療費助成医療証交付申請書」を提出して、医療証の交付を受けてください。

なお、出生・転入など事由発生日から3カ月以内の申請であれば、出生・転入日に遡って受給資格が得られますが、3カ月を過ぎた場合は申請日（郵送の場合は、申請書受付日）からの資格となります。

申請に必要なもの

• 子ども医療費助成医療証交付申請書
• 子どもが加入している健康保険証のコピー
  （出生の場合は、加入予定のもので結構です。）
• 印鑑（申請書に押印してください）

ダウンロード

子ども医療費助成医療証交付申請書（記入例あり）（PDF：150KB）

関連リンク

子ども医療費助成（概要）