最終更新日：2022年4月1日

「あるきた」景品協賛事業者申込フォーム

景品協賛事業者にお申し込みされる場合は、下記の各項目に入力のうえ送信ください。
ご入力いただいた内容は、担当者等の内容以外アプリ等にて公開させていただきます。
 

事業者の名称（必須） 例：株式会社あるきた
代表者名（必須） 例︓北区　太郎
担当者名（必須） 例︓北区　二郎
担当者連絡先（必須） 例︓03-3908-9068
店舗の名称 ※事業者の名称ではなく、店舗の名称の掲載を希望する場合のみご入力ください。 （例：あるきた商店）
業種（必須）	選択肢 小売・卸売業  飲食業  サービス業  その他
「その他」の業種 ※上記で「その他」を選択した場合のみご入力ください。（例︓製造販売業）
郵便番号（必須） 例︓114-8508
住所（必須） 例︓東京都北区王子本町1-15-22
電話番号（必須） 例︓03-3908-9068
FAX番号 例︓03-3908-6500
Eメール 例︓kita@city.kita.tokyo.jp
店舗等HP 例︓https://www.city.kita.tokyo.jp/	https://
営業時間（必須） 例︓10時30分～17時00分	時　分～　時　分
定休日 例︓日・祝
事業者紹介文（必須） 220字以内 例：当社は、○○や○○を取り扱っております。
景品名（必須） 例：あるきたボールペン10本セット
景品紹介文（必須） 220字以内 例：あるきたボールペンは、とても滑らかな書き心地を実感できます。
提供可能数量（必須） ※概ね税込500円相当以上の景品をご提供ください。 ※抽選１回あたり概ね税込5,000円相当以上となる件数分をご提供ください。 例：抽選1回あたり（10）件分
提供可能時期（必須） 例：令和（3）年度実施分以降、提供可能
提供可能回数（必須） ※令和3年度の抽選回数は2回。令和4年度以降、3回等に増える可能性があります。	選択肢 毎回提供可能 1回分のみ提供可能 2回分のみ提供可能
提供方法（必須）	選択肢 引換券方式 直送方式（要項7(2)ウの個人情報取扱義務を遵守することに同意します。）
引換場所 ※上記で「引換券方式」を選択した場合のみご入力ください。（北区内に限ります。） 例：あるきた商店
写真データ（必須） ※アプリ等掲載用の事業者及び景品の写真データを事業者名及び景品名とともに下記メールアドレスに送信ください。 kita_kenkopoint@felicapocketmk.co.jp	選択肢 事業者及び景品の写真について確認しました。
確認事項（必須） （1）特定の宗教・政治団体と関わる者又は業務の内容が公序良俗に反する営業を行う者 （2）代表者等が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律（平成3年法律第77号）に規定する暴力団員又は暴力団員と社会的に非難されるべき関係を有している者に該当する者 （3）健康増進のイメージを著しく阻害するおそれのある者	選択肢 以下（1）～（3）の項目に該当しないことを誓約します。