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掲載開始日:2021年11月4日

最終更新日:2021年11月4日

新型コロナウイルスワクチンの間違い接種(3回目)について

令和3年11月4日(木曜日)に、区内医療機関において、インフルエンザワクチン接種を行うところ、誤って新型コロナウイルスワクチンの間違い接種(3回目)の事案が発生しました。重大な健康被害につながるおそれのある間違いであり、区民の皆様に御迷惑をお掛けしましたことを深くお詫び申し上げます。

1 概容

令和3年11月4日(木曜日)、被接種者である84歳女性は、すでに新型コロナウイルスワクチン(以下「コロナワクチン」とする)を2回接種済みで、当該医療機関にインフルエンザワクチンを接種するために来院した。
新型コロナワクチンとインフルエンザワクチンは、シリンジのキャップの色と針の長さが異なるが、看護師がキャップを外した状態で、コロナワクチンのシリンジをインフルエンザワクチンと誤って接種医に渡した。また、医師も針の長さの確認を怠り、誤ってコロナワクチンを接種した。
接種後、医師が針の長さが異なることに気づき、間違い接種が発覚した。
判明直後、医師により被接種者に間違い接種について説明するとともに、健康状態について確認した。現在のところ目立った副反応はなく、体調は安定している。引き続き、経過観察を行っている。

2 原因

看護師がワクチンの種類やシリンジ等の確認を怠ったこと。
接種医も事前のシリンジ等の確認を怠ったこと。

3 今後の対応

区では、当該医療機関に対し、接種前の確認体制などの徹底を指導した。また、区内医療機関に対しても、予防接種を適切に実施するための間違い防止チェックリスト(厚生労働省)を活用し、改めて間違いが生じないよう周知を行い、再発防止を徹底する。

(令和3年11月4日プレスリリース)

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