新型コロナウイルスワクチンの誤接種について

新型コロナウイルスワクチン接種について、区内医療機関において、令和4年8月17日（水曜日）から25日（木曜日）の午前中までの間に、392名に対して、有効期限を超過したワクチンを接種した事案が発生しました。重大な健康被害につながるおそれのある間違いであり、区民の皆様に御迷惑をお掛けしましたことを深くお詫び申し上げます。

1　概要

当該医療機関において、有効期限が6月10日であった新型コロナウイルスワクチン（以下、「ワクチン」とする）を、8月17日（水曜日）から25日（木曜日）の午前中までの間、計392名の方に接種したことが判明した。8月25日（木曜日）、当該医療機関で接種を受けた方から、接種済証に貼られたシールのロットナンバーが期限切れのワクチンに該当するのではないかとの連絡を受け、当該医療機関に事実確認をしたところ、間違い接種が発覚した。

8月25日（木曜日）から26日（金曜日）にかけて、当該医療機関から対象の被接種者に連絡を取り、連絡のつながった270名に対して説明と謝罪を行った。現在のところ、健康状態に問題がないことが確認されている。

2　原因

• ワクチンを保管管理する際、使用時にわかりやすいよう、ワクチンの入った段ボール箱に有効期限を手書きしていた。
• 有効期限を手書きする際、ワクチンの元包装に記載の表記「10/04/2022」を、2022年10月4日までと誤認識した。なお、実際の有効期限は、元々の期限である4月10日からメーカーによる2か月の延長が行われ、6月10日となっていた。
• 接種医師はあらかじめ用意されたシリンジを使用して接種を行うため、接種時に期限の確認はできていなかった。

3　今後の対応

当該医療機関において、引き続き対象の被接種者と連絡を取り、説明と謝罪を行う。また、今後経過観察を実施するとともに、希望する方には抗体検査を行い、その結果を踏まえて再接種などの必要な対応を行う。

4　再発防止策

区内のワクチン接種医療機関に対し、ワクチンの有効期限の表記について、有効期限の確認の徹底とともに、注意喚起を行う。

（令和4年8月26日プレスリリース）