各種証明書（国民健康保険）に添付する委任状

国民健康保険各種証明書には、個人情報（プライバシー）が数多く記載されています。したがって、代理人による請求の場合は委任状が必要です。

※請求する方がご家族の方であっても、世帯主または同一世帯の世帯員以外の方は委任状が必要となります。

お手数ではありますが、趣旨をご理解いただき、ご協力くださるようお願いいたします。

委任状作成の際の注意

• 委任状は、委任者自身が作成し、お名前を自署（または記名・捺印）してください。
• ご本人（委任者）が３か月以内に作成したものをご提出ください。
• 委任状には、具体的な手続き内容、対象者名、および代理人のお名前・住所などを明記してください。
• 手続きの際は代理人の本人確認書類（マイナンバーカード、住民基本台帳カード、運転免許証、旅券（パスポート）、在留カードなど）をご持参ください。

※委任状に不明な点がある場合等、ご本人にお電話で確認させていただく場合や、受理できない場合がありますので、あらかじめご了承ください。

※委任内容や代理人を空白にした委任状は、委任者の予期しない内容を記載するなどにより、不当に行使されるおそれがあります。財産の処分等も可能となりますので、空白にせず具体的に記載しましょう。

委任状の様式

委任状の定まった様式はありません。下記の様式を参考にご家庭の便せんやレポート用紙等に作成していただくか、下記の委任状の様式をダウンロードいただき、必要事項をご記入ください。

委任状書式（PDF：65KB）

委任状記入例（PDF：92KB）