移動支援事業者の皆様へ

移動支援事業の書式は、下記のファイルからダウンロードしてください。

事業者指定関係

移動支援の事業者指定を申請される場合は、下記の書類を月の20日までにご提出ください。

• 地域生活支援事業者指定申請書（第1～3号様式）（エクセル：76KB）
• 支払金口座振替依頼書・変更届（PDF：108KB）
• 都道府県の居宅介護事業者・重度訪問介護事業者・同行援護事業者及び行動援護事業者の指定通知書の写し1部
• 定款の写し1部

請求書類関係

• 移動支援の請求書等に関してのお願い・書き方見本（PDF：340KB）<New!>
• 東京都北区地域生活事業補助金請求書（第9～11号様式）（エクセル：83KB）<New!>
• 東京都北区地域生活事業補助金請求書（第9～11号様式）（PDF：184KB）<New!>
• 単位表（移動支援）令和6年4月施行分（PDF：474KB）<New!>
• 単位表（移動支援）令和3年4月施行分（PDF：175KB）
• 契約内容報告書（移動支援）（エクセル：40KB）
• 変更・廃止届出書（エクセル：18KB）

1. 必ず北区の指定を受けた後、ご請求ください。指定のないままサービス提供されても、補助金をお支払いできません。
2. 平成28年6月より請求ルールについて一部変更となりました。詳細は下記ファイルを参照ください。移動支援・居宅介護の請求について（PDF：63KB）
3. 令和3年4月から令和6年3月までのサービス提供分の請求単位については「単位表（移動支援）令和3年4月施行分」を、令和6年4月以降のサービス提供分の請求単位については「単位表（移動支援）令和6年4月施行分」をご確認ください。

添付ファイル（参考）

• モデル契約書（移動支援）（ワード：41KB）
• モデル重要事項説明書（移動支援）（ワード：70KB）