【北区独自様式】新型コロナワクチン接種記録証明書

予防接種済証（臨時）を紛失された方へ

このページでは、北区が独自に発行する国内用接種記録証明書について掲載しています。
12月20日（月）から発行する国内用ワクチン接種証明書（国の様式）についてはこちら

北区が発行した接種券を使用して新型コロナワクチンを接種し、「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証（臨時）」または、「新型コロナワクチン接種記録書」を紛失してしまい、国内においてワクチンを接種したことを証明する必要がある場合、北区が発行する接種証明書を申請できます。

【新型コロナウイルスワクチン接種記録証明書（見本）】

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「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証（臨時）」または「新型コロナワクチン接種記録書」をお持ちの方は、これらの書類で国内で接種の事実が証明できるため、申請は必要ありません。

【新型コロナウイルスワクチン予防接種済証（臨時）】　　【新型コロナウイルスワクチン接種記録書】　　　　

注意事項（※はじめに必ずご確認ください）

予防接種済証には、「新型コロナウイルスワクチン予防接種済証（臨時）」と記載されていますが、これは新型コロナウイルス感染症に係る予防接種が、予防接種法に基づく臨時接種として行われていることを示しているものです。正式な予防接種済証が別途発行されるという意味ではありませんので、「新型コロナウイルスワクチン予防接種済（臨時）」または「新型コロナワクチン接種記録書」をお持ちの方は、申請は必要ありません。
この証明書は、北区が独自に発行するものです。国内外で優遇措置を受けられることを保証するものではありません。国の様式である「国内用ワクチン接種証明書」の交付を希望される方はこちらをご覧ください。
区民のみなさまの接種の記録は、ワクチン接種記録システムに登録されています。3回目の新型コロナワクチンの接種券は、この接種記録に基づいて送付します。接種済証を紛失しても、システムに登録されていれば接種券送付の対象となります。
海外渡航予定で、ワクチン接種の証明が必要な方は、別途ワクチンパスポートの発行手続きが必要です。詳細はこちら。
接種記録は原則として北区の接種券を使用して接種した記録のみ証明することができます。
（※1回目を北区の接種券、2回目をA区の接種券でワクチン接種を受けた場合、1回目の北区の接種券を使用した分の記録のみ接種記録証明書に掲載されます。）

申請方法

下記の宛先まで必要書類を郵送してください。

書類の送付先

〒114-0001
北区東十条2-7-3
北区保健所　新型コロナウイルスワクチン接種担当課

※封筒に「北区独自国内用ワクチン接種記録証明書申請書類　在中」と記載してください。

申請に必要な書類

新型コロナウイルスワクチン接種記録証明申請書
ワード版（ワード：17KB）　PDF版（PDF：72KB）
※ダウンロードが難しい場合は、お近くの各地域振興室、各区民事務所、地域医療連携推進担当課（北区役所第一庁舎1階8番窓口）に申請書をご用意しています。なお、在庫がない場合もありますのでご了承ください。
※申請書の郵送をご希望の方は、封筒の余白に「国内用接種記録証明申請書の郵送依頼」の旨を記載し、返信用封筒（切手貼付）を上記の宛先まで送付してください。切手を貼布した返信用封筒の同封がない場合、送付はできかねますのでご注意ください。
申請書の記入例はこちら
※申請、郵送の場合の切手等に不備があった場合に、申請者へ連絡をする場合があります。必ず連絡先（普段利用する番号）を申請書に記載してください。
本人確認書類の写し（運転免許証、健康保険証等の氏名・住所がわかる部分）
返信用封筒（切手を貼付し、返送先の住所を記載したもの）

代理の方が申請する場合（上記に加えて下記2点が必要です）

委任状
ダウンロードはこちら（ワード：16KB）
※同居の未成年の方の代理で申請する場合、委任状は不要です。
代理人の方の本人確認書類の写し

発行に要する日数

申請書の受理から返送まで約10日から2週間

（注）証明書の発行には接種の記録を確認する必要があります。接種の記録が確認できない場合、さらに日数がかかる場合があります。ご了承ください。

発行手数料

発行にかかる手数料は無料です。
※ただし、郵送に係る切手代（返信用封筒の切手代を含む）は、申請者自身でご負担ください。