【医療機関向け】各種様式・資料のご案内

平素より北区の予防接種事業にご理解・ご協力をいただき、厚く御礼申し上げます。医療機関の方向けに各種様式を掲載しています。

「請求及び受領に関する届」の様式について

新型コロナウイルスワクチンの接種を行っていただく医療機関は、下記の書類「新型コロナワクチン接種に係る費用の請求及び受領に関する届」を送付していただく必要があります。すでに送付いただいている医療機関も、下記に該当する場合は、再度提出をお願いいたします。下記の北区保健所及び国保連までそれぞれご提出ください。

新型コロナワクチン接種に係る費用の請求及び受領に関する届（エクセル：40KB）

新型コロナワクチン接種に係る費用の請求及び受領に関する届（記入見本）（PDF：64KB）

【提出が必要な場合】

医療機関名称の変更
医療機関所在地の変更
電話番号・FAX番号の変更
代表者の変更
振込先の変更（銀行口座、口座番号等の変更）

なお、上記の医療機関情報の変更がある場合は、別途、自院にてV-SYSの変更手続きが必要です。

新型コロナワクチンの時間外・休日の接種の請求等の様式について

令和3年6月23日付厚生労働省健康局健康課予防接種室事務連絡により、「新型コロナウイルスワクチンの時間外・休日の接種」に係る接種費用の上乗せに関する請求方法について示されました。請求方法は以下のとおりです。
【重要】請求対象
　旧予診票（予診票に時間外・休日を記載する欄がない予診票）を使用し、かつ、時間外・休日に接種した回数のみを計上し、ご請求いただきますようお願いいたします。
　新様式の予診票にて実施した時間外・休日接種分の費用に関しては、毎月の接種費用として、V-SYSで入力し提出いただく請求書にてご請求いただくため、時間外・休日接種の請求書には計上しないようお願いいたします。

【令和4年11月以前】時間外・休日接種の請求書等の様式

請求書（様式1）及び実績報告書（様式2）

様式は下記ファイルをダウンロードしてご利用いただけます。

令和4年6月接種分以降から請求書の様式が変更となっています。6月接種分以降は、各月ごとに請求書・実績報告書を作成いただき、ご提出ください。
（ex.6月7月両方が該当する場合 ⇒6月、7月接種分の各月ごとに請求書・実績報告書を作成し提出してください。）

【令和4年12月以降】時間外・休日接種の請求書等の様式

請求書（様式1）及び実績報告書（様式2）

様式は下記ファイルをダウンロードしてご利用いただけます。

上記の請求書提出先（郵送提出）

北区保健所新型コロナウイルスワクチン接種担当課
〒114-0001 東十条2-7-3 北区保健所内

請求書・実績報告書にご記入・ご捺印のうえ、期日までに上記へ郵送でご提出ください。

新予診票と旧予診票に関する支払いについて

ワクチン接種に係る予診票は新様式と旧様式の2種類の予診票があります。それぞれの予診票によって、時間外・休日の接種費用の請求方法が異なります。請求方法の詳細は下記の支払いの流れをご確認いただきますよう、お願いいたします。

【参考】
新旧の予診票はこちらを参照ください。

新型コロナワクチン接種時の間違い防止について

ワクチン接種の実施にあたっては、各種手順等に基づき、予防接種に係る間違いの発生防止や間違いの発生を迅速に把握できる体制維持に努めていただいているところです。
今般、他のワクチンを受けにきた者に対して誤って新型コロナワクチンを接種したものについて、国が概要と具体的な留意点をまとめ、関係機関への周知徹底するよう通知がありました。
各医療機関におかれましては、引き続き間違いの発生防止に努めていただくようお願いいたします。

参考：厚生労働省事務連絡「新型コロナワクチンの間違い接種情報No.3について」