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掲載開始日：2021年3月1日

最終更新日：2023年8月28日

【医療機関向け】各種様式・資料のご案内

平素より北区の予防接種事業にご理解・ご協力をいただき、厚く御礼申し上げます。医療機関の方向けに各種様式を掲載しています。

「請求及び受領に関する届」の様式について

新型コロナウイルスワクチンの接種を行っていただく医療機関は、下記の書類「新型コロナワクチン接種に係る費用の請求及び受領に関する届」を送付していただく必要があります。すでに送付いただいている医療機関も、下記に該当する場合は、再度提出をお願いいたします。下記の北区保健所及び国保連までそれぞれご提出ください。

新型コロナワクチン接種に係る費用の請求及び受領に関する届（エクセル：40KB）

新型コロナワクチン接種に係る費用の請求及び受領に関する届（記入見本）（PDF：64KB）

【提出が必要な場合】

医療機関名称の変更
医療機関所在地の変更
電話番号・FAX番号の変更
代表者の変更
振込先の変更（銀行口座、口座番号等の変更）

なお、上記の医療機関情報の変更がある場合は、別途、自院にてV-SYSの変更手続きが必要です。

新型コロナワクチン接種促進支援事業に係る事務取扱の変更について

国において新型コロナワクチンの接種体制の整備及び接種の実施に係る国庫補助の見直しが行われ、令和5年4月以降、これまで都道府県で担っていた個別接種促進支援事業が、区市町村事務に移管されることとなりました。
つきましては、北区において本事業に係る実施要綱を定めましたので、お知らせいたします。
国の要綱改正に伴って協力金の交付要件等が変更されていること、また、交付申請等の提出先が東京都ではなく北区であることにご留意ください。

事業概要

対象

集合契約方式による区との委託契約を締結し、ワクチン配分を受けて個別接種を実施する区内の診療所

交付要件

交付対象となる各期間中において、週100回以上の接種を4週間以上行いかつ、100回以上行うそれぞれの週のうち、少なくとも1日は、時間外若しくは夜間（午後6時以降）または休日（土曜日を含む）にかかる接種体制を用意すること。

対象期間

第一期：令和5年5月1日（月曜日）～令和5年7月2日（日曜日）
第二期：令和5年7月3日（月曜日）～令和5年9月3日（日曜日）
第三期：令和5年9月4日（月曜日）～令和5年11月5日（日曜日）
第四期：令和5年11月6日（月曜日）～令和5年12月31日（日曜日）

協力金

単価2,000円/回（要件を満たす週における接種数が対象）

※国の要綱改正に基づき、「週150回以上4週以上」、「1日50回以上で10万円」の支援が廃止され、「週100回以上4週以上」の促進策（診療所のみ）となっています。

実施要項

東京都北区新型コロナウイルスワクチン接種促進支援事業の詳細につきましては、下記ファイルよりご確認ください。

東京都北区新型コロナウイルスワクチン接種促進支援事業実施要綱（PDF：211KB）

申請から協力金受領までの流れ

1.申請

「東京都北区新型コロナウイルスワクチン接種促進支援事業申請書」（様式1）および「東京都北区新型コロナウイルスワクチン接種促進支援事業接種計画書」（様式2）をご提出ください。申請内容を確認後、医療機関へ完了通知を送付いたします。なお、ワクチン接種は申請前から開始していただいてかまいません。

申請期限

第一期：令和5年6月2日（金曜日）まで
第二期：令和5年8月4日（金曜日）まで
第三期：令和5年10月6日（金曜日）まで
第四期：令和5年12月1日（金曜日）まで

2.接種実績の報告・協力金の交付請求

「東京都北区新型コロナウイルスワクチン接種促進支援事業実績報告書」（様式3）、「東京都北区新型コロナウイルスワクチン接種促進支援事業協力金交付請求書」（様式4）および「支払金口座振替依頼書」をご提出ください。報告・請求内容を確認後、医療機関へ「東京都北区新型コロナウイルスワクチン接種促進支援事業協力金交付決定通知書」（様式5）の送付および協力金の交付を行います。

　報告・請求期間

第一期：令和5年7月3日（月曜日）～7月31日（月曜日）
第二期：令和5年9月4日（月曜日）～10月2日（月曜日）
第三期：令和5年11月6日（月曜日）～12月4日（月曜日）
第四期：令和6年1月1日（月曜日）～1月29日（月曜日）

※接種費用（2,070円/回）、時間外加算（＋730円）、休日加算（＋2,130円）については、本事業における協力金とは別に、従来通りご請求ください。

協力金の交付手続きを受けるために必要な各種様式

様式は下記ファイルをダウンロードしてご利用いただけます。様式2・4につきましてはD16セルにおいて、様式3につきましてはE16セルにおいて、対象期間をご選択ください。なお、様式1につきましては、一度提出された場合、それよりも後の対象期間において再度提出していただく必要はございません。

参考
医療機関からの報告・請求内容を確認後、北区より医療機関に送付する「東京都北区新型コロナウイルスワクチン接種促進支援事業協力金交付決定通知書」（様式5）の様式は、下記ファイルよりご覧いただけます。

東京都北区新型コロナウイルスワクチン接種促進支援事業協力金交付決定通知書（様式5）（エクセル：17KB）

上記様式の提出方法

様式ごとに定められた提出期限までに、以下の住所に郵送、またはご持参ください。

北区保健所新型コロナウイルスワクチン接種担当課
〒114-0001 東十条2-7-3 北区保健所2階

新型コロナワクチンの時間外・休日の接種の請求等の様式について

令和3年6月23日付厚生労働省健康局健康課予防接種室事務連絡により、「新型コロナウイルスワクチンの時間外・休日の接種」に係る接種費用の上乗せに関する請求方法について示されました。請求方法は以下のとおりです。
【重要】請求対象
　旧予診票（予診票に時間外・休日を記載する欄がない予診票）を使用し、かつ、時間外・休日に接種した回数のみを計上し、ご請求いただきますようお願いいたします。
　新様式の予診票にて実施した時間外・休日接種分の費用に関しては、毎月の接種費用として、V-SYSで入力し提出いただく請求書にてご請求いただくため、時間外・休日接種の請求書には計上しないようお願いいたします。

【令和4年11月以前】時間外・休日接種の請求書等の様式

請求書（様式1）及び実績報告書（様式2）

様式は下記ファイルをダウンロードしてご利用いただけます。

令和4年6月接種分以降から請求書の様式が変更となっています。6月接種分以降は、各月ごとに請求書・実績報告書を作成いただき、ご提出ください。
（ex.6月7月両方が該当する場合 ⇒6月、7月接種分の各月ごとに請求書・実績報告書を作成し提出してください。）

【令和4年12月以降】時間外・休日接種の請求書等の様式

請求書（様式1）及び実績報告書（様式2）

様式は下記ファイルをダウンロードしてご利用いただけます。

上記の請求書提出先（郵送提出）

北区保健所新型コロナウイルスワクチン接種担当課
〒114-0001 東十条2-7-3 北区保健所内

請求書・実績報告書にご記入・ご捺印のうえ、期日までに上記へ郵送でご提出ください。

新予診票と旧予診票に関する支払いについて

ワクチン接種に係る予診票は新様式と旧様式の2種類の予診票があります。それぞれの予診票によって、時間外・休日の接種費用の請求方法が異なります。請求方法の詳細は下記の支払いの流れをご確認いただきますよう、お願いいたします。

【参考】
新旧の予診票はこちらを参照ください。

新型コロナワクチン接種時の間違い防止について

ワクチン接種の実施にあたっては、各種手順等に基づき、予防接種に係る間違いの発生防止や間違いの発生を迅速に把握できる体制維持に努めていただいているところです。
今般、他のワクチンを受けにきた者に対して誤って新型コロナワクチンを接種したものについて、国が概要と具体的な留意点をまとめ、関係機関への周知徹底するよう通知がありました。
各医療機関におかれましては、引き続き間違いの発生防止に努めていただくようお願いいたします。

参考：厚生労働省事務連絡「新型コロナワクチンの間違い接種情報No.3について」

小児（5-11歳）オミクロン株対応型ワクチンの見分け方について

　小児のオミクロン株対応型ワクチンは、当初、従来株対応ワクチンとの見分けをつけるために、バイアルキャップに青色のタックシールを貼り付けてお渡ししておりましたが、配送時にシールが剥がれ落ちる事象の報告をお受けしました。　

　今後は、バイアル本体のくぼみの部分に、青色の紐を固結びでくくりつけ、搬送を行いますので、ご承知おきください。

　▶新たな小児オミクロン株対応型ワクチンの見分け方の画像イメージはこちら（JPG：171KB）