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掲載開始日:2021年3月1日
最終更新日:2023年8月28日
平素より北区の予防接種事業にご理解・ご協力をいただき、厚く御礼申し上げます。医療機関の方向けに各種様式を掲載しています。
新型コロナウイルスワクチンの接種を行っていただく医療機関は、下記の書類「新型コロナワクチン接種に係る費用の請求及び受領に関する届」を送付していただく必要があります。すでに送付いただいている医療機関も、下記に該当する場合は、再度提出をお願いいたします。下記の北区保健所及び国保連までそれぞれご提出ください。
新型コロナワクチン接種に係る費用の請求及び受領に関する届(エクセル:40KB)
新型コロナワクチン接種に係る費用の請求及び受領に関する届(記入見本)(PDF:64KB)
【提出が必要な場合】
なお、上記の医療機関情報の変更がある場合は、別途、自院にてV-SYSの変更手続きが必要です。
国において新型コロナワクチンの接種体制の整備及び接種の実施に係る国庫補助の見直しが行われ、令和5年4月以降、これまで都道府県で担っていた個別接種促進支援事業が、区市町村事務に移管されることとなりました。
つきましては、北区において本事業に係る実施要綱を定めましたので、お知らせいたします。
国の要綱改正に伴って協力金の交付要件等が変更されていること、また、交付申請等の提出先が東京都ではなく北区であることにご留意ください。
集合契約方式による区との委託契約を締結し、ワクチン配分を受けて個別接種を実施する区内の診療所
交付対象となる各期間中において、週100回以上の接種を4週間以上行いかつ、100回以上行うそれぞれの週のうち、少なくとも1日は、時間外若しくは夜間(午後6時以降)または休日(土曜日を含む)にかかる接種体制を用意すること。
第一期:令和5年5月1日(月曜日)~令和5年7月2日(日曜日)
第二期:令和5年7月3日(月曜日)~令和5年9月3日(日曜日)
第三期:令和5年9月4日(月曜日)~令和5年11月5日(日曜日)
第四期:令和5年11月6日(月曜日)~令和5年12月31日(日曜日)
単価2,000円/回(要件を満たす週における接種数が対象)
※国の要綱改正に基づき、「週150回以上4週以上」、「1日50回以上で10万円」の支援が廃止され、「週100回以上4週以上」の促進策(診療所のみ)となっています。
東京都北区新型コロナウイルスワクチン接種促進支援事業の詳細につきましては、下記ファイルよりご確認ください。
東京都北区新型コロナウイルスワクチン接種促進支援事業実施要綱(PDF:211KB)
「東京都北区新型コロナウイルスワクチン接種促進支援事業申請書」(様式1)および「東京都北区新型コロナウイルスワクチン接種促進支援事業接種計画書」(様式2)をご提出ください。申請内容を確認後、医療機関へ完了通知を送付いたします。なお、ワクチン接種は申請前から開始していただいてかまいません。
申請期限
「東京都北区新型コロナウイルスワクチン接種促進支援事業実績報告書」(様式3)、「東京都北区新型コロナウイルスワクチン接種促進支援事業協力金交付請求書」(様式4)および「支払金口座振替依頼書」をご提出ください。報告・請求内容を確認後、医療機関へ「東京都北区新型コロナウイルスワクチン接種促進支援事業協力金交付決定通知書」(様式5)の送付および協力金の交付を行います。
報告・請求期間
※接種費用(2,070円/回)、時間外加算(+730円)、休日加算(+2,130円)については、本事業における協力金とは別に、従来通りご請求ください。
様式は下記ファイルをダウンロードしてご利用いただけます。様式2・4につきましてはD16セルにおいて、様式3につきましてはE16セルにおいて、対象期間をご選択ください。なお、様式1につきましては、一度提出された場合、それよりも後の対象期間において再度提出していただく必要はございません。
参考
医療機関からの報告・請求内容を確認後、北区より医療機関に送付する「東京都北区新型コロナウイルスワクチン接種促進支援事業協力金交付決定通知書」(様式5)の様式は、下記ファイルよりご覧いただけます。
様式ごとに定められた提出期限までに、以下の住所に郵送、またはご持参ください。
北区保健所新型コロナウイルスワクチン接種担当課
〒114-0001 東十条2-7-3 北区保健所2階