【福祉用具購入】福祉用具購入費支給申請書

福祉用具を購入後に9割分、8割分、または7割分の支給を申請するための書類です。

申請にあたっては、個人番号（マイナンバー）等の確認が必要です。

【被保険者本人が申請する場合】

ア　個人番号（マイナンバー）の確認ができるもの

イ　身元確認ができるもの

 

【代理人が申請する場合】

ア　被保険者本人の個人番号（マイナンバー）の確認ができるもの

イ　代理権の確認ができるもの（委任状など）

ウ　代理人の身元確認ができるもの

 

また、被保険者ご本人が認知症等により個人番号の記載が困難である場合等には、個人番号欄が未記入でもこれまでと同様に受け付けは可能です。

（この場合は、個人番号や身元の確認は行いません。）

 

 

個人番号（マイナンバー）の記載については、こちらをご覧ください。

 

介護保険分野における申請書の個人番号（マイナンバー）の記載について

ダウンロード

福祉用具購入費支給申請書（PDF：1,026KB）