【福祉用具購入】介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（給付券用）

福祉用具を登録事業所で購入する場合に使用する申請書です。

個人番号（マイナンバー）の記載がある場合、事業者による申請は「任意代理人による申請」にあたります。

申請にあたっては、次の書類が必要です。

ア　被保険者本人の個人番号(マイナンバー)の確認ができるもの

イ　代理人（事業者）の身元確認ができるもの

 ※なお、代理権の確認は申請書の委任者欄等で確認します（別途、委任状は不要です）。

　 受任者（事業所の代表者）と持参する方が異なる場合は、当該事業所の従業員であることを証する書類（社員証など）が必要です。

 

 

また、被保険者ご本人が認知症等により個人番号の記載が困難である場合等には、個人番号欄が未記入でもこれまでと同様に受け付けは可能です。

（この場合は、個人番号や身元の確認は行いません。）

 

個人番号（マイナンバー）の記載については、こちらをご覧ください。

介護保険分野における申請書の個人番号（マイナンバー）の記載について

 

ダウンロード

介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書（給付券用）（PDF：61KB）