北区版介護医療連携共通シートマニュアル（第3版）

介護医療連携共通シート（介護と医療の関係者間で連絡を取るためのコミュニケーションのツール）の、利用マニュアルです。是非ご活用ください

共通シートの目的

共通シートは、在宅療養高齢者等の支援に必要な情報のやり取りを、介護と医療の関係者間で効果的かつ円滑に行うためのツールとして作成するものです。

共通シートの用途

介護と医療の関係者間での連絡を取るためのコミュニケ―ションのツールとしてご活用ください。
なお、既に独自の様式を用いて情報のやり取りを行っている場合は、そのシートの利用を妨げるものではありません。

共通シートの種類（2種類）

1. 介護医療連携共通シート連絡票
2. 入院前在宅生活状況提供書

共通シートの運用ルール

（1）介護医療連携共通シート連絡票

1. FAXか郵送のいずれかの方法でやり取りしてください。※緊急時には電話連絡が適切です。
2. 送り先の相手にとってわかりやすい内容のための工夫をしてください。
3. 原則として、本人または家族の同意を得てから使用してください。
4. 個人情報の漏洩防止には細心の注意を払ってください。FAXを利用する場合は、氏名・住所等個人が特定される情報を、伏字、あるいは空欄としてください。また、受け取りの確認を必ず行ってください。
5. 詳しいやり取りは、シートに記載せず、直接会話の中で補足するようにしてください。
6. 「介護医療連携共通シート連絡票」は、診療情報提供料等を算定することはできません。

（2）入院前在宅生活状況提供書

1. 「入院前在宅生活状況提供書」は、北区標準様式として作成しました。居宅介護支援事業所（ケアマネジャー）がご担当の高齢者が入院した際に記入し、ご利用ください。入院時情報連携加算が算定できる内容となっております。
2. 平成30年度に、国（厚労省）からも様式例（入院時情報提供書）が示されましたが、北区様式・国様式どちらを用いても構いません（どちらも算定可能です）。
3. 提供書の記入にあたっては、ADLの状況等は悪化後（入院直前）ではなく、悪化前のものを記入してください。

ダウンロード

北区版介護医療連携共通シートマニュアル（第3版)（PDF：754KB）

介護医療連携共通シート連絡票（北区標準様式）（エクセル：59KB）

入院前在宅生活状況提供書（北区標準様式）（エクセル：123KB）

【参考】入院時情報提供書（国様式）（エクセル：39KB）