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掲載開始日：2019年8月6日
最終更新日：2020年3月16日
介護予防・生活支援サービス事業（事業者の方）
最新情報
処遇改善加算の体制等に関する届出様式をアップロードしました。
ページのご案内
北区独自訪問型・通所型サービスに係る指定申請
北区では、平成29年4月より、介護予防・日常生活支援総合事業における「北区独自訪問型・通所型サービス」を開始し、従前の北区介護訪問事業・北区介護予防通所事業（国基準サービス）から順次新サービスに移行いたしました。要支援者を受け入れるすべての事業所は「北区独自訪問型サービス（A3）・北区独自通所型サービス（A7）」の指定を受ける必要があります。
1.指定条件
- 要支援者（事業対象者）に北区独自訪問型・通所型サービスを提供する全ての事業所（区内・区外）は、北区から介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業）の指定を受ける必要があります。
- 指定を受ける際には、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、いずれかの指定を受けている必要があります。
2.指定申請にあたっての留意事項
- 「北区の介護予防・生活支援サービス事業（平成30年10月1日現在）（PDF）」及び「北区独自訪問型・通所型サービスにおける事業者指定の留意事項について（PDF）」を必ずご覧ください。
- 北区独自訪問型サービスについては、「予防訪問サービス」と「いきいき生活援助サービス」それぞれでの指定申請となり、北区独自通所型サービスについては、「予防通所サービス」と「生活機能向上通所サービス」を一本化して指定申請します。
3.新規指定
都道府県に同時に指定申請する場合、一部共通の様式をお使いいただけます。
提出書類一覧
様式
（1）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書【共通】（エクセル）
（4）従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表、資格者証の写し
訪問用と通所用の2種類ご用意しました。
（5）サービス提供責任者（訪問事業責任者）経歴書【訪問】（ワード）
（7）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【共通】（ワード）
（8）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【共通】（エクセル）
（9）介護保険法第115条の45の5第2項に該当しないことの誓約書【共通】（ワード）
（12）機能訓練指導員経歴書（ワード）
記入例
4.指定更新
更新時提出書類一覧
様式
指定更新の場合は、以下（1）～（5）の様式をご提出ください。
（1）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者更新申請書【共通】（エクセル）
（4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【共通】（エクセル）
（5）介護保険法第115条の45の5第2項に該当しないことの誓約書【共通】（ワード）
記入例
5.申請期限
指定（更新）予定月の前々月の末日までにご申請ください。
（例）8月1日指定の場合は6月30日まで
＜更新事業所の申請方法＞郵送で申請してください。
＜新規事業所の申請方法＞原則として持参（遠方の場合は郵送）にて申請してください。
6.指定期間
指定日から、訪問介護・通所介護（地域密着型通所介護）の指定期間終了日まで
訪問介護・通所介護（地域密着型通所介護）と指定期間を合わせることで事業者の更新手続の負担を軽減いたします。
7.指定事業所一覧
【訪問サービス】
【通所サービス】
変更届
1.提出書類
（1）変更届出書（ワード）
（2）変更事項別提出書類一覧
2.提出期限
変更後、10日以内に届出してください。
加算届
1.提出書類
〈以下の提出書類一覧を参照の上、ご提出ください。〉
〈様式〉
（※）様式は変更届出書と同じです。
2.提出期限
適用月の前月15日までに届出してください。
処遇改善加算
処遇改善加算計画書
処遇改善加算を算定する場合は、計画書の提出が必要です。
提出期限
届出様式
処遇改善計画書
【参考】東京都ホームページ
令和2年度介護職員処遇改善計画書及び介護職員等特定処遇改善計画書について（外部サイトへリンク）
新規取得の場合
算定開始の前々月の末日までに、以下の書類をご提出ください。（9月算定開始なら7月末日〆）
※郵送、窓口持参のみ提出可能です。
●処遇改善計画書
【参考】東京都ホームページ
令和2年度介護職員処遇改善計画書及び介護職員等特定処遇改善計画書について（外部サイトへリンク）
処遇改善加算実績報告書
処遇改善加算を算定した事業所は、実績報告が必要です。
提出期限
最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日まで
例：平成31年4月～令和2年3月まで処遇改善加算を算定した事業所は、令和2年7月31日（金曜日）までに、報告が必要です。
提出書類
初回加算
北区独自訪問型サービスの初回加算に関する運用方針について、ご案内いたします。
事業所評価加算
令和2年度に事業所評価加算を算定する事業所は届出が必要です。（算定可能事業所のみ）
算定可能な事業所には令和2年2月13日に北区介護保険課から事務連絡をお送りしています。
1.提出書類
2.提出期限
令和2年2月28日（金曜日）必着（令和2年4月から算定開始分について）
廃止・休止・再開届
1.提出書類
2.提出期限
廃止または休止する日の1月前までに届出してください。
ケアマネジメント様式
介護予防支援・介護予防ケアマネジメントの様式について
総合事業を利用される方の介護予防支援や原則的な介護予防ケアマネジメント（ケアマネジメントA）で使用する様式は以下のとおりです。
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）プラン等様式一式（プランA用）変更部分朱書き（エクセル）
- 委託予防プラン受理チェックシート（ケアマネジメントA）（エクセル）
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（ワード）
- 訪問型サービス（週3回）算定確認シート（エクセル：16KB）
- 訪問型サービス（週3回）算定確認シート（記入上の留意点）（PDF：25KB）
いきいき生活援助サービス様式
いきいき生活援助サービスを利用される方のサービス計画書・サービス実施記録（標準例）は以下の通りです。
事故報告様式
事故発生時の報告について
総合事業のサービス提供時に事故が発生した場合、下記書式によりすみやかに報告してください。ただし、FAXによる提出は不可とします。介護サービスを提供する際の事故報告書とは書式が異なりますので、ご注意ください。（介護サービス提供時の事故報告書）
北区介護予防・日常生活支援総合事業単位数サービスコード表
令和元年10月1日以降のサービスコードは以下の通りです。
単位数マスタ（A3,A7）
令和元年10月以降の単位数マスタは以下の通りです。
北区独自訪問型・通所型サービスに係るQ＆A
提出先・お問い合わせ先
申請（新規、更新、変更）や、給付に関すること
健康福祉部介護保険課給付調整係（北区役所第一庁舎1階13番）
電話番号：03-3908-1286・1119
総合事業の制度に関すること
健康福祉部長寿支援課（北区役所第一庁舎1階14番）
電話番号：03-3908-9017
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お問い合わせ
所属課室：健康福祉部介護保険課給付調整係
東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階13番
電話番号：03-3908-1286