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掲載開始日：2019年8月6日
最終更新日：2022年5月20日
介護予防・生活支援サービス事業（事業者の方）
新規のお知らせ
- 介護職員処遇改善加算の様式を掲載しました。
- 令和4年4月からの単位数マスタを掲載しました。
介護職員処遇改善加算の4と5、特例的評価加算について終了月を設定しました。
ページのご案内
北区独自訪問型・通所型サービスに係る指定申請
北区では、平成29年4月より、介護予防・日常生活支援総合事業における「北区独自訪問型・通所型サービス」を開始し、従前の北区介護訪問事業・北区介護予防通所事業（国基準サービス）から順次新サービスに移行いたしました。要支援者を受け入れる事業所は「北区独自訪問型サービス（A3）・北区独自通所型サービス（A7）」の指定を受ける必要があります。
1.指定条件
- 要支援者（事業対象者）に北区独自訪問型・通所型サービスを提供する全ての事業所（区内・区外）は、北区から介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業）の指定を受ける必要があります。
- 指定を受ける際には、訪問介護、通所介護、地域密着型通所介護、いずれかの指定を受けている必要があります。
2.指定申請にあたっての留意事項
- 「北区の介護予防・生活支援サービス事業（令和3年10月1日現在）（PDF：590KB）」及び「北区独自訪問型・通所型サービスにおける事業者指定の留意事項について（PDF：482KB）」を必ずご覧ください。
- 北区独自訪問型サービスについては、「予防訪問サービス」と「いきいき生活援助サービス」それぞれでの指定申請となります。
3.新規指定
都道府県に同時に指定申請する場合、一部共通の様式をお使いいただけます。
提出書類一覧
※介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算を算定する場合は、介護職員処遇改善加算計画書・介護職員等特定処遇改善加算計画書についても、あわせて提出をお願いします。
様式
（1）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者指定申請書【共通】（エクセル：31KB）
（4）従事者の勤務の体制及び勤務形態一覧表
訪問用と通所用の2種類ご用意しました。
（5）サービス提供責任者（訪問事業責任者）経歴書【訪問】（ワード）
（7）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要【共通】（ワード：29KB）
（8）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【共通】（エクセル：85KB）
（9）介護保険法第115条の45の5第2項に該当しないことの誓約書【共通】（ワード：28KB）
（11）サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：84KB）
（12）機能訓練指導員経歴書（ワード）
記入例
4.指定更新
更新時提出書類一覧
様式
指定更新の場合は、以下（1）から（5）の様式をご提出ください。
（1）介護予防・日常生活支援総合事業指定事業者更新申請書【共通】（エクセル：30KB）
（4）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【共通】（エクセル：85KB）
（5）介護保険法第115条の45の5第2項に該当しないことの誓約書【共通】（ワード：28KB）
記入例
5.申請期限
指定（更新）予定月の前々月の末日までにご申請ください。
（例）8月1日指定の場合は6月30日まで
＜更新事業所の申請方法＞郵送で申請してください。
＜新規事業所の申請方法＞原則として持参（遠方の場合は郵送）にて申請してください。
6.指定期間
指定日から、訪問介護・通所介護（地域密着型通所介護）の指定期間終了日まで
訪問介護・通所介護（地域密着型通所介護）と指定期間を合わせることで事業者の更新手続の負担を軽減いたします。
7.指定事業所一覧
【訪問サービス】
【通所サービス】
変更届
1.提出書類
2.変更事項別提出書類一覧
3.提出期限
変更後、10日以内に届出してください。
加算届
1.提出書類
（2）介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表【共通】（エクセル：85KB）
（3）サービス提供体制強化加算に関する届出書（エクセル：84KB）
2.加算変更事項別提出書類一覧
3.提出期限
適用月の前月15日までに届出してください。
令和4年度処遇改善加算・特定処遇改善加算
1.前年度から継続して加算を算定する場合
継続して令和4年4月から加算を算定する場合は、下記提出期限までに計画書の提出が必要です。
提出期限
令和4年4月15日（木曜）
※令和4年度については、新型コロナウイルス感染症への対策に係る特例措置で提出期限が延長されていますので、次年度以降は変更になる可能性があります。
届出様式
※体制等に関する届出様式は、加算の内容が変更になる場合のみ提出をお願いします。
（2）処遇改善計画書
提出方法
- 持参：北区役所第一庁舎1階13番窓口
- 郵便：〒114-8508 北区介護保険課給付調整係 宛
- メール：kaigokyufu@city.kita.lg.jp
※件名を【令和4年度処遇改善加算】＋法人名としてください。
※エクセルファイルをPDFファイルへ変換して添付してください。
【参考】東京都ホームページ
令和4年度介護職員処遇改善計画書及び介護職員等特定処遇改善計画書について（外部サイトへリンク）
2.新規取得・加算区分変更の場合
提出期限
算定開始月及び区分変更開始月の前々月の末日までに、以下の書類をご提出ください。
※令和4年4月から加算区分を変更する場合は、以下の期日までに書類をご提出ください。
(1)体制等に関する届出様式：4月1日（金曜）
(2)処遇改善計画書：4月15日（金曜）
届出様式
提出方法
- 持参：北区役所第一庁舎1階13番窓口
- 郵便：〒114-8508 北区介護保険課給付調整係 宛
【参考】東京都ホームページ
令和4年度介護職員処遇改善計画書及び介護職員等特定処遇改善計画書について（外部サイトへリンク）
3.実績報告
処遇改善加算を算定した事業所は、実績報告が必要です。
提出期限
最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日まで
※事業廃止がなく、継続して介護職員処遇改善加算を算定された場合は、令和3年8月2日（月曜日）が実績報告の提出期限になります。
※年度途中で事業を廃止した場合や介護職員処遇改善加算の算定を終了した場合も提出が必要になりますので、ご注意ください。
（例）事業廃止：令和2年9月 最終入金月：令和2年11月 提出期限：令和3年1月31日
※新型コロナウイルス感染症への対策により期限までに提出が難しい場合は、ご連絡ください。
提出書類
提出方法
- 持参：北区役所第一庁舎1階13番窓口
- 郵便：〒114-8508 北区介護保険課給付調整係 宛
- メール：kaigokyufu@city.kita.lg.jp
※件名を【令和3年度処遇改善加算実績報告】＋法人名としてください。
※エクセルファイルをPDFファイルへ変換して添付してください。
事業所評価加算
次年度算定可能な事業所には、毎年2月中旬頃に北区介護保険課から事務連絡をお送りしています。
算定可能な事業所で、事業所評価加算を算定しない場合のみ変更届出書を提出してください。
※「申出に関する届出書」は提出不要です。2月の事務連絡をお待ちください。
1.提出書類
※算定可能と判定された事業所で、事業所評価加算を算定しない場合のみ提出
2.提出期限
2月末日
廃止・休止・再開届
1.提出書類
2.提出期限
廃止または休止する日の1月前までに届出してください。
ケアマネジメント様式
介護予防支援・介護予防ケアマネジメントの様式について
総合事業を利用される方の介護予防支援や原則的な介護予防ケアマネジメント（ケアマネジメントA）で使用する様式は以下のとおりです。
- 介護予防支援・介護予防ケアマネジメント（第1号介護予防支援事業）プラン様式一式（プランA用）（エクセル）
- 予防給付プラン様式書き方見本一式（エクセル）
- 予防給付ケアマネジメント早見表（エクセル）
- 委託予防プラン受理チェックシート（ケアマネジメントA）（エクセル）
- 介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼（変更）届出書（ワード）
- 訪問型サービス（週3回）算定確認シート（エクセル）
- 訪問型サービス（週3回）算定確認シート（記入上の留意点）（PDF）
いきいき生活援助サービス様式
いきいき生活援助サービスを利用される方のサービス計画書・サービス実施記録（標準例）は以下の通りです。
事故報告様式
事故発生時の報告について
総合事業のサービス提供時に事故が発生した場合、下記書式によりすみやかに報告してください。ただし、FAXによる提出は不可とします。介護サービスを提供する際の事故報告書とは書式が異なりますので、ご注意ください。（介護サービス提供時の事故報告書）
北区介護予防・日常生活支援総合事業単位数サービスコード表
令和元年10月1日から令和3年9月30日までのA3・A7サービスコード
令和3年10月1日から令和4年3月31日までのA3・A7サービスコード
令和4年4月1日以降のA3・A7サービスコード
単位数マスタ（A3,A7）
令和元年10月から令和3年3月
令和3年4月から9月
令和3年10月から令和4年3月
令和4年4月以降
介護職員処遇改善加算の4と5、特例的評価加算について終了月を設定しました。
北区独自訪問型・通所型サービスに係るQ＆A
提出先・お問い合わせ先
申請（新規、更新、変更）や、給付に関すること
介護保険課給付調整係（北区役所第一庁舎1階13番）
電話番号：03-3908-1286・1119
総合事業の制度に関すること
長寿支援課（北区役所第一庁舎1階14番）
電話番号：03-3908-9017
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お問い合わせ
所属課室：福祉部介護保険課給付調整係
東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階13番
電話番号：03-3908-1286