申請・届出書及び付表（介護予防・日常生活支援事業除く）

申請書、届出書の提出について

以下の場合、北区に申請書または届出書を提出する必要があります。

新規指定申請書	新たに事業所を設置する場合
指定更新申請書	事業所の指定有効期間を更新する場合
変更届書	届け出た申請内容に変更が生じた場合
廃止等届出書	事業所を廃止、休止、再開する場合
加算届	加算を取得または喪失する場合（算定を開始したい月の前月15日まで）

申請書及び付表について

令和６年４月１日より、厚生労働大臣が定める様式を使用することが義務付けられました。
ついては、「様式第二号（申請書及び付表）（エクセル：353KB）」をご使用ください。また、シート毎に様式番号が振られていますので、以下の「様式早見表」をご確認のうえ、ご提出ください。
※申請書は各サービス共通、付表は別々となっていますのでご留意ください。
※添付書類等の詳細は各サービスのページをご確認ください。

「対象サービス」

• 居宅介護支援
• 介護予防支援
• 地域密着型サービス

「様式」

　様式第二号（申請・届出書及び付表）（エクセル：324KB）

「様式早見表」

No	サービス	様式番号	様式・付表名
1	共通	様式第二号（一）	指定（許可）申請書
2		様式第二号（二）	指定更新申請書
3		様式第二号（三）	廃止・休止届出書
4		様式第二号（四）	変更届出書
5		様式第二号（五）	再開届出書
6		様式第二号（六）	指定辞退届出書
7	地域密着型	付表第二号（一）	定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項
8		付表第二号（二）	夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項
9		付表第二号（三）	地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項
10		付表第二号（四）	認知症対応型通所介護（予防含む）事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）
11		付表第二号（五）	認知症対応型通所介護（予防含む）事業所の指定に係る記載事項（共用型）
12		付表第二号（六）	小規模多機能型居宅介（予防含む）護事業所の指定に係る記載事項
13		付表第二号（七）	認知症対応型共同生活介護（予防含む）事業所の指定に係る記載事項
14		付表第二号（八）	地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項
15		付表第二号（九）	地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護の指定に係る記載事項
16		付表第二号（十）	複合型サービス事業所の指定に係る記載事項
17	居宅介護支援	付表第二号（十一）	指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項
18	介護予防支援	付表第二号（十二）	指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項