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掲載開始日：2022年5月16日
最終更新日：2023年3月16日
地域密着型サービス事業所の指定等
提出方法
提出期限が、土曜、日曜、祝日である場合は、前営業日を提出期限といたします。
窓口持参
第一庁舎1階13番窓口まで開庁時間内におこしください。
郵送
提出期限までに必着です。
宛先：〒114-8508（住所不要）介護保険課給付調整係
新規指定申請
提出書類
- 指定申請書提出案内（PDF：147KB） （地密サービス8種が1PDFファイル内にあります。）
- 指定申請書（第1号様式）（PDF：600KB）
- 付表
- 参考様式（エクセル：381KB）
北区民が区外のサービス事業所を利用する場合は、当ページ下段の「その他の提出書類」をご覧ください。
提出期限
事前相談を経た上で、新規指定を受ける予定日の3か月前までにご提出ください。
北区地域密着型サービス運営協議会における説明資料について作成するとともに、同協議会へ出席・ご説明
のうえ、承認を受けることにより指定となります。また、北区地域密着型サービス運営協議会の日程調整の
関係上、その日程に合わせて開設予定日が後ろ倒しになる可能性があります。予めご承知おきください。
なお、介護保険法第78条の2第6項第5号により、地域密着型通所介護については指定拒否制度を適用してい
ますので、新規指定は受付しておりません。
指定更新申請
提出書類
提出期限
指定更新日の1か月前まで
変更届
提出書類
提出期限
変更があった日から10日以内
お願い
下記サービスにおける、家賃、共益費（管理費）、食費、水道光熱費、入居一時金（敷金）の変更は、
事前に書類の提出が必要な場合があります。
必ず事前の相談をお願いします。
- 認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
- 小規模多機能型居宅介護
- 看護小規模多機能型居宅介護
加算・減算届
人員欠如における減算の場合も届出が必要です。ご相談ください。
提出書類
体制等に関する届出書と体制等状況一覧表は必ず提出してください。
添付書類は加算内容によって異なります。
提出期限
毎月15日までにご提出いただくと、翌月から届出内容を適用します。
ただし、処遇改善加算に関する届出は、提出日の属する月の翌々月から適用します。
処遇改善加算・特定処遇改善加算・ベースアップ等支援加算
処遇改善計画書
処遇改善加算等を算定する場合は、計画書の提出が必要です。
更新取得の場合
毎年2月末日までに、翌年度分の加算に係る届出書をご提出ください。
令和５年度分の計画書については、取り扱いが異なります。
提出期限
処遇改善計画書
令和５年4月17日（月曜日）まで
届出様式
処遇改善計画書
提出方法
○持参 北区役所第一庁舎1階13番窓口
○郵便 〒114-8508 北区介護保険課 給付調整係 宛
○メール kaigokyufu@city.kita.lg.jp
※件名を【令和5年度処遇改善加算】＋法人名としてください。
※エクセルファイルをPDFファイルへ変換して添付してください。
【参考】東京都ホームページ
令和5年度介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及びベースアップ等支援加算について（外部サイトへリンク）
新規取得の場合
算定開始の前々月の末日までに、以下の書類をご提出ください。（9月算定開始なら7月末日〆）
郵送、窓口持参のみ提出可能です。
処遇改善計画書
【参考】東京都ホームページ
令和5年度介護職員処遇改善加算、介護職員等特定処遇改善加算及びベースアップ等支援加算について（外部サイトへリンク）
処遇改善加算実績報告書
処遇改善加算を算定した事業所は、実績報告が必要です。
提出期限
最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日まで
事業廃止がなく、継続して介護職員処遇改善加算を算定された場合は、令和5年7月31日（月曜日）
が実績報告の提出期限です。
令和5年度の途中で事業を廃止した場合や介護職員処遇改善加算の算定を終了した場合も提出が必要
なのでご注意ください。
（例）事業廃止：令和3年12月 最終入金月：令和4年2月 提出期限：令和4年5月2日
新型コロナウイルス感染症への対策により期限までに提出が難しい場合はご連絡ください。
提出書類
○持参 北区役所第一庁舎1階13番窓口
○郵便 〒114-8508 北区介護保険課 給付調整係 宛
○メール kaigokyufu@city.kita.lg.jp
※件名を【令和4年度処遇改善加算実績報告】＋法人名としてください。
※エクセルファイルをPDFファイルへ変換して添付してください。
廃止・休止・再開届
提出書類
提出期限
廃止日、休止日の1か月前まで
休止事業所が再開する場合の再開届は、再開日から10日以内
お願い
事業所廃止後も、処遇改善加算の適用を受けていた年度は、処遇改善加算報告書の提出が必要です。
老人福祉法の届出に関しては、ページ下段関連リンクの東京都HPをご参照ください。
運営推進会議
介護保険法に基づく「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準」で定められ、設置・開催が義務付けられています。
令和5年度の年間計画は、現在、北区ケアクラブ内にて入力をお願いしております（令和5年3月20日締切）。
その他の提出書類
グループホーム利用者の入退去時に、速やかにご提出ください。
北区民は、区外の地域密着型サービスを利用することはできません。
特段の事情により区外の地域密着型サービス事業所が、北区民を利用者として
受け入れる際に、当該利用者の被保険者証の写しと併せてご提出ください。
提出の前には事前協議が必要です。
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お問い合わせ
所属課室：福祉部介護保険課給付調整係
〒114-8508 東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階13番
電話番号：03-3908-1286