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掲載開始日：2022年5月16日
最終更新日：2024年6月18日
地域密着型サービス事業所の指定等
新規指定申請
提出期限
事前相談を経た上で、新規指定を受ける予定日の3か月前までにご提出ください。
提出期限が、土曜、日曜、祝日である場合は、前営業日を提出期限といたします。
北区地域密着型サービス運営協議会における説明資料について作成するとともに、同協議会へ出席・ご説
明のうえ、承認を受けることにより指定となります。また、北区地域密着型サービス運営協議会の日程調整
の関係上、その日程に合わせて開設予定日が後ろ倒しになる可能性があります。予めご承知おきください。
なお、介護保険法第78条の2第6項第5号により、地域密着型通所介護については指定拒否制度を適用して
いますので、新規指定は受付しておりません。
提出書類
- 指定申請書提出案内（地密サービス8種が1ファイル内にあります。）（ワード：253KB）
- 指定申請書および付表（リンク先のページから該当する様式を使用してください）
- 標準様式
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 標準様式1_01_夜間対応型訪問介護（エクセル：152KB）
標準様式1_02_認知症対応型通所介護（エクセル：265KB）
標準様式1_03_小規模多機能型居宅介護（エクセル：192KB）
標準様式1_04_認知症対応型共同生活介護（エクセル：192KB）
標準様式1_05_地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：168KB）
標準様式1_06_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：273KB）
標準様式1_07_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：162KB）
標準様式1_08_看護小規模多機能型居宅介護（エクセル：193KB）
管理者経歴書 標準様式2（エクセル：18KB） 平面図 標準様式3（エクセル：12KB） 備品等一覧表 標準様式4（エクセル：13KB） 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 標準様式5（エクセル：11KB） 誓約書 標準様式6（エクセル：25KB） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 標準様式7（エクセル：11KB）
提出方法
- 持参 北区役所第一庁舎1階13番窓口
- 郵便 〒114-8508 北区介護保険課 給付調整係 宛（提出期限までに必着）
指定更新申請
提出期限
指定更新日の1か月前まで
提出期限が、土曜、日曜、祝日である場合は、前営業日を提出期限といたします。
提出書類
- 指定更新書類提出案内（ワード：19KB）
- 指定更新申請書および付表(リンク先のページから該当する様式を使用してください)
- 誓約書（標準様式6）（エクセル：25KB）
- 介護支援専門員一覧（標準様式7）（エクセル：11KB）
- 参考様式３ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（エクセル：227KB）
提出方法
- 持参 北区役所第一庁舎1階13番窓口
- 郵便 〒114-8508 北区介護保険課 給付調整係 宛（提出期限までに必着）
変更届
提出期限
変更があった日から10日以内
提出期限が、土曜、日曜、祝日である場合は、翌営業日を提出期限といたします。
提出書類
- 変更届提出書類一覧（PDF：95KB）
- 変更届および付表(リンク先のページから該当する様式を使用してください)
- 標準様式
従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表 標準様式1_01_夜間対応型訪問介護（エクセル：152KB）
標準様式1_02_認知症対応型通所介護（エクセル：265KB）
標準様式1_03_小規模多機能型居宅介護（エクセル：192KB）
標準様式1_04_認知症対応型共同生活介護（エクセル：192KB）
標準様式1_05_地域密着型特定施設入居者生活介護（エクセル：168KB）
標準様式1_06_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護（エクセル：273KB）
標準様式1_07_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：162KB）
標準様式1_08_看護小規模多機能型居宅介護（エクセル：193KB）
管理者経歴書 標準様式2（エクセル：18KB） 平面図 標準様式3（エクセル：12KB） 備品等一覧表 標準様式4（エクセル：13KB） 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 標準様式5（エクセル：11KB） 誓約書 標準様式6（エクセル：25KB） 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 標準様式7（エクセル：11KB） - 参考様式（エクセル：227KB）
お願い
下記サービスにおける、家賃、共益費（管理費）、食費、水道光熱費、入居一時金（敷金）の変更は、
事前に書類の提出が必要な場合があります。
必ず事前の相談をお願いします。
- 認知症対応型共同生活介護（グループホーム）
- 小規模多機能型居宅介護
- 看護小規模多機能型居宅介護
提出方法
- 持参 北区役所第一庁舎1階13番窓口
- 郵便 〒114-8508 北区介護保険課 給付調整係 宛（提出期限までに必着）
加算・減算届
提出期限
①令和6年度介護報酬改定に係る加算で、令和6年4月15日までに「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」を提出した加算の添付書類
令和6年6月14日（金曜日）まで
②令和6年6月から算定する加算の届け出
令和6年6月14日（金曜日）まで
※上記期限は令和６年度報酬改定後の「加算の届出に係る添付書類一覧」の掲載が遅れたため、令和６年６月算定開始分に限り通常の期限を変更するものです。7月以降の算定については、下記の期限までに必要書類をご提出ください。
③通常の届け出
・下記以外のサービス事業所：加算の算定を開始する月の前月15日まで
・「（介護予防）認知症対応型共同生活介護事業所」および「地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護事業所」：加算の算定を開始する月の１日まで
提出期限が、土曜、日曜、祝日である場合は、翌営業日を提出期限といたします。
提出書類
①令和6年度介護報酬改定に係る加算で、令和6年4月15日までに「介護給付費算定に係る体制等に関する届出書」を提出した加算に係る添付書類 について
下記の「加算の届出に係る添付書類一覧」を確認し、届け出た加算に必要な添付書類を提出してください。
②令和6年6月から算定する加算の届け出 及び ③通常の届け出 について
※体制等に関する届出書と体制等状況一覧表のどちらも提出してください。
※体制等状況一覧表は、開始または変更する加算以外の加算も含め、必ずすべての算定状況を入力してください。（算定していないものは「なし」の入力をしてください。）
添付書類は加算によって異なります。下記の「加算の届出に係る添付書類一覧」等をご確認いただき、必要書類を添付してください。
提出方法
- 持参 北区役所第一庁舎1階13番窓口
- 郵便 〒114-8508 北区介護保険課 給付調整係 宛（提出期限までに必着）
- メール kaigokyufu@city.kita.lg.jp
※件名を①は「【令和６年度改定 体制届添付書類】事業所名」、
②、③は「【地域密着型サービス加算届】事業所名」としてください。
介護職員等処遇改善加算
処遇改善計画書
処遇改善加算等を算定する場合は、計画書の提出が必要です。
更新取得の場合
毎年2月末日までに、翌年度分の加算に係る届出書をご提出ください。
令和6年度分の計画書については、取り扱いが異なります。
提出期限
処遇改善計画書
- 令和6年4月15日（月曜日）まで
- 計画書提出後に、6月以降の新加算について変更があった場合は、令和6年6月15日（土曜日）まで
届出様式
- 処遇改善計画書およびその他の様式
下記、厚生労働省ホームページから該当する様式を使用してください。
※現行加算が令和5年度から変更となる場合のみ提出
提出方法
可能な限り、メールでの提出をお願いします。
メールでの提出が難しい場合は、持参または郵送での提出も可能です。
※件名を「【令和6年度処遇改善加算】法人名」としてください。
※エクセルファイルのまま添付してください。
- 持参 北区役所第一庁舎1階13番窓口（提出期限が、土曜、日曜、祝日である場合は、前営業日まで）
- 郵便 〒114-8508 北区介護保険課 給付調整係 宛（提出期限日の消印有効）
新規取得の場合
提出期限
算定開始の前々月の末日まで（9月算定開始なら7月末日〆）
提出期限が、土曜、日曜、祝日である場合は、翌営業日を提出期限といたします。
提出書類
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（参考様式３）・ 体制等状況一覧表（参考様式４）（エクセル：227KB）
- 処遇改善計画書およびその他の様式
下記、厚生労働省ホームページから該当する様式を使用してください。
提出方法
可能な限り、メールでの提出をお願いします。
メールでの提出が難しい場合は、持参または郵送での提出も可能です。
※件名を「【令和〇(対象年度)年度処遇改善加算】法人名」としてください。
※エクセルファイルのまま添付してください。
- 持参 北区役所第一庁舎1階13番窓口
- 郵便 〒114-8508 北区介護保険課 給付調整係 宛（提出期限までに必着）
処遇改善加算実績報告書
処遇改善加算を算定した事業所は、実績報告が必要です。
提出期限
最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日まで事業廃止がなく、継続して介護職員等処遇改善加算
を算定された場合は、令和6年7月31日（水曜日）が実績報告の提出期限です。
令和6年度の途中で事業を廃止した場合や介護職員処等遇改善加算の算定を終了した場合も、最終の加算
の支払いがあった月の翌々月の末日までに提出が必要なのでご注意ください。
（例）事業廃止：令和6年7月 最終入金月：令和6年9月 提出期限：令和6年10月31日
提出期限が、土曜、日曜、祝日である場合は、翌営業日を提出期限といたします。
提出書類
令和5年度または令和6年度介護職員等の処遇改善に係る加算の実績報告書
下記、厚生労働省ホームページから該当する様式を使用してください。
提出方法
可能な限り、メールでの提出をお願いします。
メールでの提出が難しい場合は、持参または郵送での提出も可能です。
※件名を「【令和〇(対象年度)年度処遇改善加算】法人名」としてください。
※エクセルファイルのまま添付してください。
- 持参 北区役所第一庁舎1階13番窓口
- 郵便 〒114-8508 北区介護保険課 給付調整係 宛（提出期限までに必着）
廃止・休止・再開届
提出書類
提出期限
廃止日、休止日の1か月前まで
休止事業所が再開する場合の再開届は、再開日から10日以内
提出期限が、土曜、日曜、祝日である場合は、前営業日を提出期限といたします。
お願い
事業所廃止後も、処遇改善加算の適用を受けていた年度は、処遇改善加算報告書の提出が必要です。
老人福祉法の届出に関しては、ページ下段関連リンクの東京都HPをご参照ください。
提出方法
- 持参 北区役所第一庁舎1階13番窓口
- 郵便 〒114-8508 北区介護保険課 給付調整係 宛（提出期限までに必着）
運営推進会議
介護保険法に基づく「指定地域密着型サービスの事業の人員、設備及び運営に関する基準」で定められ、設置・開催が義務付けられています。
その他の提出書類
グループホーム利用者の入退去時に、速やかにご提出ください。
北区民は、区外の地域密着型サービスを利用することはできません。
特段の事情により区外の地域密着型サービス事業所が、北区民を利用者として
受け入れる際に、当該利用者の被保険者証の写しと併せてご提出ください。
提出の前には事前協議が必要です。
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お問い合わせ
所属課室：福祉部介護保険課給付調整係
〒114-8508 東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階13番
電話番号：03-3908-1286、03-3908-1119