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掲載開始日:2021年9月1日

最終更新日:2021年12月21日

委任状について

  • 委任状には下記の内容を具体的に記載し、委任者本人が氏名を自署(または記名・押印)してください。

   ●委任者の氏名、住所、昼間の連絡先(電話番号)
    ※委任内容について確認させていただく場合があります。
   ●施設の名称、所在地
   ●委任内容
   ●代理人の氏名、住所、昼間の連絡先(電話番号)
   ●委任状の作成年月日
  

  • 委任状について定まった用紙はありません。便せんやレポート用紙等に作成してください。

         なお、下記の様式を使用することもできます。

 

  • 委任状、手続き書類とともに代理人の方の本人確認書類(運転免許証等)をご持参ください。

 

 

  

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お問い合わせ

所属課室:北区保健所生活衛生課医薬衛生係

〒114-0001 東京都北区東十条2-7-3

電話番号:03-3919-0727