委任状について

• 委任状には下記の内容を具体的に記載し、委任者本人が氏名を自署（または記名・押印）してください。

　　　●委任者の氏名、住所、昼間の連絡先（電話番号）
　　　　※委任内容について確認させていただく場合があります。
　　　●施設の名称、所在地
　　　●委任内容
　　　●代理人の氏名、住所、昼間の連絡先（電話番号）
　　　●委任状の作成年月日
　　

• 委任状について定まった用紙はありません。便せんやレポート用紙等に作成してください。

         なお、下記の様式を使用することもできます。

• 委任状、手続き書類とともに代理人の方の本人確認書類（運転免許証等）をご持参ください。