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掲載開始日:2013年4月1日

最終更新日:2017年7月27日

要介護高齢者等おむつ支給状況変更届

要介護高齢者等おむつ支給事業を利用されている方に、下記のような変更があった場合は、状況変更届を提出してください。

(例)

  • 介護保険施設への入所等により、受給資格が消滅した場合
  • 入院のためおむつ代金の助成を受けていたが、退院により紙おむつの配送に切り替えを希望する場合
  • 紙おむつの配送を受けていたが、入院先で病院指定のおむつを使用するため、代金助成に切り替えを希望する場合※変更届2枚目の口座振替依頼書も一緒に提出してください。

ダウンロード

(第6号様式)要介護高齢者等おむつ支給状況変更届・口座振替依頼書(PDF:86KB)

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部高齢福祉課高齢相談係

東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階9番

電話番号:03-3908-9083