里帰り出産等の理由により東京23区外で定期予防接種を行う方へ

東京23区（特別区）外で接種した定期予防接種について、費用助成をします。

費用助成を受けるには、あらかじめ北区に「定期予防接種実施依頼書」の申請が必要です。

対象者

以下の1～3の全てに該当する方。

1. 北区に住民登録があり、定期予防接種の実施日においても北区から転出していないこと
2. 次のいずれかに該当すること
   • 里帰り出産や病気療養で東京23区外に滞在し、東京23区の協力医療機関で予防接種を受けることが困難な方
   • 予防接種を受けるお子さんが病気療養により、東京23区の協力医療機関以外に長期入院している方
3. 定期予防接種実施依頼書の交付を事前に受けていること

1、定期予防接種実施依頼書の発行手続きについて（接種を受ける前）

「定期予防接種実施依頼書」は、北区が里帰り先などの自治体や医療機関に定期予防接種を実施してもらうために発行する文書です。定期予防接種実施依頼書があることで、東京23区外で、定期予防接種として予防接種を受けることができ、予防接種により健康被害が生じた際の救済措置を北区が講じることができます。

申請方法（定期予防接種実施依頼書）

担当地区の健康支援センターへ下記書類を郵送またはご持参ください。申込が受理できましたら、定期予防接種実施依頼書等を送付いたします。

1. 定期予防接種実施依頼書の申請書（PDF：87KB）
   ※ダウンロードや印刷ができない場合は申請書と同一の内容を紙に記載してご提出ください。
2. 返信用封筒（切手を貼って、返信先の宛名をご記入ください）
   ※複数の予防接種を申請する場合、書類がすべて入りません。大きい封筒（長3サイズ以上）で切手は120円以上を貼ってください。

• 定期予防接種実施依頼書の宛先は滞在先の自治体により異なります。事前に、滞在先の自治体の予防接種事務担当部署に滞在先市町村長宛か医療機関宛かご確認ください。
• 申請書を受理してから、定期予防接種実施依頼書がお手元に届くまで10営業日ほど時間をいただきます。
• 健康支援センターに直接ご持参された場合でも、定期予防接種実施依頼書を即日発行することはできません。切手を貼った返信用封筒も必要です。

定期予防接種実施依頼書の申請・問い合わせ先

健康推進課王子健康支援センター

※王子健康支援センターは、令和3年9月1日から当面の間赤羽会館に一時移転しています。
担当地区︓王子・豊島・堀船・東十条・王子本町・岸町・中十条・十条台・十条仲原・上十条
住所︓北区東十条2-7-3（北区保健所1階）北区赤羽南1-13-1（赤羽会館6階）
電話︓03-3919-7588
受付時間︓午前8時30分から午後5時まで

健康推進課赤羽健康支援センター

担当地区︓赤羽・西が丘・赤羽西・赤羽北・赤羽南・赤羽台・志茂・岩淵町・浮間・桐ケ丘・神谷
住所︓北区赤羽南1-13-1（赤羽会館6階）
電話︓03-3903-6481
受付時間︓午前8時30分から午後5時まで

健康推進課滝野川健康支援センター

担当地区︓滝野川・西ケ原・栄町・上中里・中里・昭和町・田端新町・東田端・田端
住所︓北区西ケ原1-19-12
電話︓03-3915-0184
受付時間︓午前8時30分から午後5時まで

2、予防接種の実施

• 医療機関に定期予防接種実施依頼書と予診票、母子手帳を持参し、予防接種を実施してください。
• 接種費用は、接種先の医療機関に全額お支払いください。
• 領収書と実施した接種したワクチンごとの金額が分かる明細書を忘れずに受け取ってください。後日、費用助成の申請をする際に必要となります。
• 誤った接種間隔や対象外の年齢で接種したなど定期接種と認められない場合は助成の対象となりませんので、ご注意ください。
• 予防接種依頼書は予め滞在先の市町村に提出する場合もあります。

3、予防接種費用請求方法（接種を受けた後）

予防接種費用の請求は北区保健所保健予防課保健予防係へ郵送または持参してください。

予防接種費用の請求は、申請（定期予防接種実施依頼書）と担当部署が異なります。

王子・赤羽・滝野川の各健康支援センターでは受付できません。

1. 北区定期予防接種費用助成金申請書
   ※日付の記載は必要ありません。
2. 北区定期予防接種費用助成金請求書
   ※日付・金額の記載は必要ありません。
3. 区役所提出用の予診票（請求用）
   ※コピー不可
4. 領収書（原本）
   ※複数の予防接種を同時に接種した場合で、領収書に各ワクチンの単価が記載されていない時はあらかじめ医療機関へ単価を確認してください。
5. 母子手帳のコピー（表紙・予防接種記録ページ）
6. 振込口座のわかるものの写し（通帳等）

印鑑は朱肉を使う印鑑をご使用ください（スタンプ印は不可）

請求先

北区保健所保健予防課保健予防係

電話03-3919-3104
FAX03-3919-5163
〒114-0001北区東十条2-7-3（北区保健所1階）

請求期限

• 予防接種を受けた日から1年以内です。早めにご申請ください。
• 1年を経過してからの申請はできませんので、ご注意ください。
• 事前に定期予防接種実施依頼書の申請を行っていない方は対象になりません。

その他

書類を送付する前にご確認ください

書類が不足していたり、記入や押印もれなどがあると、助成金の交付までお時間がかかることがあります。提出前に記入内容などをもう一度、確認をお願いします。

助成額とお支払いについて

• 助成金申請受付後、その書類を審査し、交付または不交付決定通知書を申請者の住所にお送りします。
• 交付決定の方は、助成金申請受付日から約2か月後に指定された口座へ振り込みします。
• 助成金の金額は、医療機関（病院）で実際に支払った接種費用と、各年度において予防接種の種類ごとに北区が定めた接種費用額のいずれか少ない額とします。