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掲載開始日:2017年2月7日

最終更新日:2022年4月1日

「居宅サービス計画」の自己作成(セルフケアプラン)について

自己作成(セルフケアプラン)とは

介護保険サービスを1割~3割の自己負担で利用するためには、「居宅サービス計画」を作成する必要があります。

「居宅サービス計画」とは、要介護者の心身の状況、生活環境、本人や家族の希望などを考慮し、利用するサービスの種類・内容を定める計画のことです。「居宅サービス計画」は居宅介護支援事業所の介護支援専門員(ケアマネジャー)に作成を依頼することが出来ますが、利用者や家族が自ら作成することも出来ます。その場合は、介護保険課への書類の提出やサービス事業所との連絡・調整等はすべて利用者や家族が行うことになります。

詳しくは、添付の手引きや記載例をご確認いただき、ご不明な点があれば、担当地域の高齢者あんしんセンターまたは介護保険課へお問い合わせください。

なお、利用者や家族で「居宅サービス計画」を立てサービスをご利用いただく場合、届出等各書類の内容について、提出される前に利用者(家族)で十分確認を済ませ、介護保険課及びサービス事業所にご提出いただきますようお願いいたします。

添付ファイル

自己作成の手引き(PDF:240KB)

居宅サービス計画作成依頼届出書(PDF:40KB)

様式2_居宅サービス計画書(1表~3表)(ワード:95KB)

様式2_居宅サービス計画書(1表~3表)(記載例)(PDF:175KB)

様式3_サービス担当者会議の要点(ワード:37KB)

様式3_サービス担当者会議の要点(記載例)(PDF:119KB)

様式4_サービス利用票・別表(様式)(エクセル:99KB)

様式4_サービス利用票・別表(記入例)(PDF:44KB)

関連リンク

高齢者あんしんセンター(地域包括支援センター)

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お問い合わせ

所属課室:福祉部介護保険課給付調整係

東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階13番

電話番号:03-3908-1286