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掲載開始日：2019年8月6日
最終更新日：2024年5月1日
北区独自訪問型サービス
ページのご案内
指定申請
北区では、平成29年4月より、介護予防・日常生活支援総合事業における「北区独自訪問型・通所型サービス」を開始し、従前の北区介護訪問事業・北区介護予防通所事業（国基準サービス）から順次新サービスに移行いたしました。要支援者を受け入れる事業所は「北区独自訪問型サービス（A3）」の指定を受ける必要があります。
1.指定条件
- 要支援者（事業対象者）に北区独自訪問型サービスを提供する全ての事業所（区内・区外）は、北区から介護予防・日常生活支援総合事業（第1号事業）の指定を受ける必要があります。
- 指定を受ける際には、都道府県における訪問介護の指定を受けている必要があります。
2.指定申請にあたっての留意事項
申請書及び付表のうち、「予防訪問サービス」の指定を受けたい場合は「介護予防訪問介護相当サービス」に記載を、「いきいき生活援助サービス」の指定を受けたい場合は「緩和した基準による訪問型サービス（定率）」に記載をお願いいたします。
3.新規指定
新規時提出書類一覧
申請書・添付書類
- 指定申請書・付表第三号（一）（リンク先ページから該当する様式を使用してください）
- 標準様式1～5（リンク先ページから該当する様式を使用してください）
- サービス提供責任者（訪問事業責任者）経歴書（参考様式12）
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（加算様式2）（リンク先ページからご使用ください）
- 介護職員処遇改善加算計画書については、リンク先ページからご使用ください。
介護職員処遇改善加算および介護職員等特定処遇改善加算を算定する場合は、介護職員処遇改善加算計画書・介護職員等特定処遇改善加算計画書についても、あわせて提出をお願いします。
4.指定更新
更新時提出書類一覧
申請書・添付書類
- 指定更新申請書・付表第三号（一）（リンク先ページから該当する様式を使用してください）
- 標準様式1～5（リンク先ページから該当する様式を使用してください）
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（加算様式2）（リンク先ページからご使用ください）
5.申請期限
指定（更新）予定月の前々月の末日までにご申請ください。
（例）8月1日指定の場合は6月30日まで
＜新規事業所の申請方法＞原則として窓口（遠方の場合は郵送）にてご申請ください。
＜更新事業所の申請方法＞郵送または窓口にてご申請ください。
6.指定期間
指定日から、訪問介護の指定期間終了日まで
訪問介護と指定期間を合わせることで事業者の更新手続の負担を軽減いたします。
変更届
変更時提出書類一覧
届出書・添付書類
法人の変更の場合
- 法人の名称等変更・変更事項別提出一覧（PDF：101KB）
- 変更届出書・付表第三号（一）（リンク先ページから該当する様式を使用してください）
- 標準様式1～5（リンク先ページから該当する様式を使用してください）
- 「法人の変更届出書及び誓約書以外の添付書類」はこちら
（リンク先ページ内、変更届＞法人の変更の場合＞「法人の変更届」を使用してください）
※同法人で区管轄のサービス事業所が複数ある場合、法人の変更届は1部のみお出しください。
提出期限
変更後、10日以内に届出してください。
加算届
提出書類一覧
提出書類
- 加算届出書（加算様式1）（リンク先ページから該当する様式を使用してください）
- 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表（加算様式2）（リンク先ページから該当する様式を使用してください）
- 訪問介護、訪問型サービスにおける同一建物減算に係る計算書（別紙10）（エクセル：19KB）
- 介護職員処遇改善加算計画書については、リンク先ページからご使用ください。
介護職員処遇改善加算等を算定する場合は、介護職員処遇改善加算等計画書についても、あわせて提出をお願いします。
提出期限
算定を開始したい月の前月15日までに届出してください。
加算を取り下げる場合は、その時点で速やかに提出してください。
廃止・休止
提出書類
提出期限
廃止または休止する日の1月前までに届出してください。
休止事業所の再開届
提出書類
提出期限
再開後、10日以内に届出してください。
いきいき生活援助サービス様式
いきいき生活援助サービスを利用される方のサービス計画書・サービス実施記録（標準例）は以下の通りです。
提出先
介護保険課給付調整係 訪問型サービス担当（北区役所第一庁舎1階13番）
電話番号：03-3908-1286・1119
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お問い合わせ
所属課室：福祉部介護保険課給付調整係
〒114-8508 東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階13番
電話番号：03-3908-1286、1119