介護保険住所地特例適用・変更・終了届

北区の被保険者が、北区以外の住所地特例施設に入所・入居し、施設所在地へ住所を変更した場合、あるいは住所地特例適用者が他の住所地特例施設へ住所を変更した場合や、退所される場合に、被保険者の方が北区介護保険課に提出する様式です。

≪被保険者証≫
住所が変わっても、被保険者番号・要介護度・認定期間は原則変わりません。新しい証が届くまでそのままお使いください。
転入手続き完了後、転入先の自治体から北区に連絡票が送付され、被保険者からの住所地特例適用届と自治体及び施設からの連絡票の3点が揃い次第、新しい住所が記載された被保険者証を送付します。
≪負担割合証≫
旧住所の証が継続となりますのでそのままお使いください。ただし、負担割合は変更になる場合がありますので、変更の際には変更後の負担割合証をお送りします。
≪負担限度額認定証≫
旧住所の証が継続となりますのでそのままお使いください。

個人番号について

「介護保険住所地特例適用・変更・終了届」の届出には、平成28年1月1日から原則、個人番号（マイナンバー）の記入が必要となりました。個人番号を記入いただいた場合は、窓口での届出の際には、個人番号確認書類、身元確認書類の提示をお願いします。郵送送付の場合は、個人番号確認書類、身元確認書類のコピーの添付をお願いします。

個人番号の記載が難しい場合は、個人番号未記載のまま提出してください。

＜＜個人番号確認提示書類＞＞

1.個人番号（マイナンバー）確認書類

以下の書類のいずれか1点

• 個人番号カード（裏面）
• 通知カード
• 個人番号が記載された住民票の写し

2.身元確認書類

• ㋐：写真付の公的身分証明書を1点
  （例）個人番号カード（表面）、運転免許証、パスポート、身体障害者手帳等
• ㋑：㋐の写真付証明書を所有されていない方は、写真無の公的身分証明書（介護保険被保険者証、医療保険被保険者証、介護保険負担割合証など）いずれか2点

代理人の方が届出をする場合は、1.被保険者本人の個人番号確認書類、2.代理人の身元確認書類、3.代理権確認書類（委任状もしくは被保険者本人の介護保険被保険者証・負担割合証等）をご提示ください。

ダウンロード

介護保険住所地特例適用・変更・終了届【北区版】（PDF：89KB）