ホーム > 暮らし > 保険・年金 > 介護保険 > 提出書類一覧 > 要介護、要支援認定申請書

ここから本文です。

掲載開始日:2013年5月21日

最終更新日:2022年4月6日

要介護、要支援認定申請書

要介護認定を受けるための申請書類

ダウンロード

2022年4月1日より申請書の様式が変わりました。裏面の認定調査連絡票の記入が必要です。記入例、申請書記入上の注意点を確認してご記入ください。

要介護、要支援認定申請書(表裏)(PDF:383KB)

申請書記入例(表裏)(PDF:505KB)

申請書記入上の注意点(表裏)(PDF:170KB)

申請書の個人番号(マイナンバー)の記載について(PDF:234KB)

 

Adobe Acrobat Readerのダウンロードページへ

PDF形式のファイルをご覧いただく場合には、Adobe Acrobat Readerが必要です。Adobe Acrobat Readerをお持ちでない方は、バナーのリンク先から無料ダウンロードしてください。

お問い合わせ

所属課室:福祉部介護保険課認定調査係

東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階11番

電話番号:03-3908-1120