居宅サービス計画作成依頼届出書

被保険者が居宅支援事業所と契約したときに提出する届出書です。

締切り

毎月２５日の開庁時間まで（土日祝日の場合は前開庁日）

※上記以降に受付けたものは翌月分となります

 

 

（例：提出日と請求月）

提出日	請求
３月２４日（金）	４月上旬
３月２７日（月）	５月上旬

提出書類

居宅サービス計画作成依頼届出書（ワード：44KB）

 

※サービス開始日を２か月以上を遡って提出する場合は以下の添付書類が必要です。

・契約書の写し（２ヶ月以上遡る場合必要。一部委託契約の写しでも可）

・遅延理由書（３ヶ月以上遡る場合のみ）

1. 事業所名
2. 管理者名、ケアマネジャー名（それぞれ自署押印）
3. 遅延理由

　 上記が記載されていれば、書式は問いません。

（例：３月１日～３月３１日の届出の場合）

　サービス開始日　２月１日～２月２８日のもの ⇒　契約書不要

　サービス開始日　１月１日～１月３１日のもの ⇒　契約書必要

　サービス開始日　１２月３１日以前のもの 　　⇒　契約書＋遅延理由書必要

 

 

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