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掲載開始日:2010年1月26日

最終更新日:2022年3月1日

居宅サービス計画作成依頼届出書

被保険者が居宅支援事業所と契約したときに提出する届出書です。

締切り

毎月25日の開庁時間まで(土日祝日の場合は前開庁日)

※上記以降に受付けたものは翌月分となります

 

 

(例:提出日と請求月)

提出日 請求
3月24日(金) 4月上旬
3月27日(月) 5月上旬

提出書類

居宅サービス計画作成依頼届出書(ワード:44KB)

 

※サービス開始日を2か月以上を遡って提出する場合は以下の添付書類が必要です。

・契約書の写し(2ヶ月以上遡る場合必要。一部委託契約の写しでも可)

・遅延理由書(3ヶ月以上遡る場合のみ)

  1. 事業所名
  2. 管理者名、ケアマネジャー名(それぞれ自署押印)
  3. 遅延理由

  上記が記載されていれば、書式は問いません。

(例:3月1日~3月31日の届出の場合)

 サービス開始日 2月1日~2月28日のもの ⇒ 契約書不要

 サービス開始日 1月1日~1月31日のもの ⇒ 契約書必要

 サービス開始日 12月31日以前のもの   ⇒ 契約書+遅延理由書必要

 

 

関連リンク

介護保険分野における申請書の個人番号(マイナンバー)の記載について

 

お問い合わせ

所属課室:福祉部介護保険課給付調整係

東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階13番

電話番号:03-3908-1286