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掲載開始日:2010年1月26日
最終更新日:2022年3月1日
被保険者が居宅支援事業所と契約したときに提出する届出書です。
毎月25日の開庁時間まで(土日祝日の場合は前開庁日)
※上記以降に受付けたものは翌月分となります
(例:提出日と請求月)
提出日 | 請求 |
3月24日(金) | 4月上旬 |
3月27日(月) | 5月上旬 |
※サービス開始日を2か月以上を遡って提出する場合は以下の添付書類が必要です。
・契約書の写し(2ヶ月以上遡る場合必要。一部委託契約の写しでも可)
・遅延理由書(3ヶ月以上遡る場合のみ)
上記が記載されていれば、書式は問いません。
(例:3月1日~3月31日の届出の場合)
サービス開始日 2月1日~2月28日のもの ⇒ 契約書不要
サービス開始日 1月1日~1月31日のもの ⇒ 契約書必要
サービス開始日 12月31日以前のもの ⇒ 契約書+遅延理由書必要
介護保険分野における申請書の個人番号(マイナンバー)の記載について
お問い合わせ
所属課室:福祉部介護保険課給付調整係
東京都北区王子本町1-15-22 北区役所第一庁舎1階13番
電話番号:03-3908-1286