新型コロナウイルス感染症に係る傷病手当金の支給（国民健康保険）

内容

必ず事前にお電話にてお問い合わせください

対象

1. 給与等の支払いを受けている北区国民健康保険の被保険者
2. 新型コロナウイルス感染症に感染した又は発熱等の症状があり感染が疑われ、療養のため労務に服することができなかった方
3. 上記により労務に服することができなかった期間に、労務に就くことを予定しており、労務に服することができなかったことにより給与等の全部又は一部を受けることができなかった方

支給対象日数

支給額

適用期間

主な必要書類

以下の必要書類については「提出書類一覧と記入例（PDF：3,213KB）」にもまとめてあります。

（1）新型コロナウイルス感染症に係る国民健康保険傷病手当金支給申請書（下表4種類）

No.	記入者	記入にあたっての留意事項
1	世帯主記入用	世帯主が記入してください。 給付が決まった際、世帯主以外の方に振り込みを希望する場合は、【受け取り代理人の欄】への記入・押印が必要です。
2	被保険者記入用	被保険者が記入しますが、下欄に給与の支払を受けている事業主の証明が必要です。ただし「帰国者・接触者外来」を受診し、4（医療機関記入用）を提出する場合は、この欄の証明は不要です。
3	事業主記入用	給与の支払を受けている事業主に記入してもらってください。 勤務実績を記入する欄は、「労務に服することができなくなった日が属する月」を含め、連続する直近3か月の各月1日から月末までについて記入を受けてください。 賃金を記入する欄は、上記で記入を受けた各月1日から月末までの就労に対して支払われた金額について、記入を受けてください。
4	医療機関記入用	こちらの「医療機関記入用」は厚生労働省の通知に基づく感染拡大に伴う臨時的措置として提出不要としてます。なお、その際は必ず上記「被保険者記入用」下部の事業主記入欄への記入・押印をもらってください。 「帰国者・接触者外来」を受診した場合に医療機関に記入してもらってください。「帰国者・接触者外来」を受診していない場合（かかりつけ医のみ受診の場合など）は提出不要です。 なお、医療機関から記入についての費用を請求された場合は自己負担となります。医療機関から請求された額が、傷病手当支給額を超えても補てんはありませんのでご注意ください。 医療機関にお願いする際は、別紙「帰国者・接触者外来」医療機関様へ（PDF：61KB）をお使いください。

（2）誓約書兼同意書

（3）給与等の支払を確認できる書類の写

（4）新型コロナウィルス感染症による療養期間を証明する書類

療養の際、次のいずれか一つに当てはまる方は、My HER-SYS（マイハーシス）で発行する「療養証明書」を紙に印刷してご提出ください。

＜My HER-SYSの療養証明書を提出する方＞

• 65歳以上の方
• 入院を要した方
• 重症化リスクがあり、かつ、新型コロナ治療薬の投与を行った又は、
  重症化リスクがあり、かつ、新型コロナ罹患により新たに酸素投与を行った方。
• 妊婦
• 令和4年9月25日以前に陽性と診断を受けた方

上記以外の方は、以下のいずれか一つをご提出ください。

提出書類	記入にあたっての留意事項
東京都陽性者登録センターでの登録通知	「東京都陽性者登録センター」のホームページ（外部サイトへリンク）で登録手続きをし、登録が完了すると、登録通知がメールまたはＳＭＳで届きます。届いたメールまたはSMSを紙に印刷してご提出ください。 登録ができない等、やむを得ない場合には、医療機関から配布された「コロナの陽性が判明した時」（発行医療機関名、受診日、検査対象者名、検査方法と結果、が記載されたもの）等で代用できます。その場合、区から医療機関へ確認することがあります。
医療機関発行の検査結果報告書	被保険者氏名、検査日／検査結果判明日、医療機関名が記載されたもの。医療機関名の記載がない場合は、検査を受けたことが分かる、医療機関名が記載された「診療明細書」も一緒にご提出ください。
医療機関発行の診療明細書	医学管理料として「二類感染症患者入院診療加算」（外来診療・診療報酬上臨時的取扱を含む）が記載されたもの。 後日区から医療機関へ確認の連絡を入れる場合もございます。

（5）銀行通帳の写

傷病手当金の支給が決定した場合に、その振込先となる口座の金融機関名、支店名、預金種別、名義人、口座番号が確認できる銀行通帳の写、またはアプリ画面を紙に印刷したものをご提出ください。

（6）対象者（コロナで療養した方）の本人確認書類

	写を提出いただくもの	備考
1	対象者の本人確認書類	被保険者証
2	世帯主の本人確認書類	世帯主と対象者が異なる場合のみ、以下のいずれかの写をご提出ください。 運転免許証、パスポート、マイナンバーカード、保険証等

 

申請書一式・記載案内・記載例等のダウンロード

申請書3種類（世帯主記入用、被保険者記入用、事業主記入用）については、現在試験的にエクセルファイルもアップロードしています。内容はPDFファイルのものと同じです。
なお、こちらは今後の問い合わせや運用状況等を加味して、予告なく従来どおりPDFのみの提供とすることがあります。

• 提出書類一覧と記入例（PDF：3,213KB）
• 新型コロナウイルス感染症に係る国民健康保険傷病手当金支給申請書一式（記載案内・誓約書兼同意書含む）（PDF：435KB）
• 申請書（世帯主記入用と被保険者記入用）（エクセル：75KB）
• 申請書（事業主記入用）（エクセル：112KB）
• 「帰国者・接触者外来」医療機関様へ（PDF：61KB）・・・「帰国者・接触者外来」に記入を依頼する際にご使用ください。

申請方法

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関連リンク

上記「（4）新型コロナウィルス感染症による療養期間を証明する書類」について、必要に応じて以下のリンクをご活用ください。

＜My HER-SYSの提出対象にならない方＞

• 東京都陽性者登録センター（外部サイトへリンク）

＜令和4年9月25日以前に陽性診断され、My HER-SYSでの提出が難しい方＞

• 北区保健所（自宅療養証明書等）
• 東京都福祉保健局（宿泊療養証明書）（外部サイトへリンク）

東京都後期高齢者医療制度に加入している方（75歳以上の方）はコチラをご確認ください。